【論文紹介】荷重負荷によるショパール関節の亜脱臼 〜PCFD患者と健常者の比較〜

【背景と目的】

成人期扁平足（PCFD）にみられる足関節周囲亜脱臼（PTS）の重要な要素は、横足根関節複合体を介して起こる。しかし、これらの関節の正常および病的な関係はよく理解されていない。本研究の目的は、体重負荷コンピュータ断層撮影法（WBCT）を用いて、PCFD患者と対照群とのショパール関節被覆を比較することである。

【対象と方法】

後ろ向き症例対照研究手法を用いて、20人のPCFD患者と20人の健常者を評価した。距骨と踵骨の関節面を評価するために、距離マッピング法と被覆マッピング法が用いられた。主軸を用いて距骨頭を6つの領域（内側/中央/外側、足底/背側）に、踵骨楔状骨界面を4つの領域に分割した。関節面同定の信頼性評価行った。

【結果】

表面の選択はICC＞0.99と高い信頼性を示した。距骨頭の被覆率は、PCFDではplantarmedialとdorsalmedialの領域で減少（-79%、p=0.003と-77%、p=0.00004）し、plantarlateralとdorsolateralの領域で増加（30%、p=0.0003と21%、p=0.002）した。踵骨楔状骨被覆率は、足底および内側領域で減少し（-12％、p＝0.006および-9％、p＝0.037）、外側領域で増加した（13％、p＝0.002）。

【結論】

距骨頭の内側領域と踵骨楔状関節の足底内側領域で有意な亜脱臼が生じることを示している。我々の知る限り、この研究は、全体重負荷条件下でショパール関節全体の亜脱臼を評価した最初の研究である。これらの結果は、PCFD患者の横関節で起こる変化を理解するためのベースラインを提供し、疾患管理に役立つデータを提供するものである。被覆率と距離のマッピングは、早期診断や、関節のインターフェイスを再確立する際の治療効果をよりよく評価することにつながる客観的な情報を提供する。

投稿者：尼野将誉

【論文紹介】腹部および内転筋の恥骨への筋腱膜付着部間の有意な関係：鼠径部痛の診断における意義

【目的】 

本研究では、恥骨上の筋骨膜付着部と腹部および大腿内転筋群の筋内骨膜間の関係を調べることを目的とした。

【方法】

10個の骨盤の半分をマクロ的に分析した。恥骨の骨形態は、マイクロコンピューター断層撮影法を用いて2つの骨盤で評価した。組織学的検査は2つの骨盤で行った。

【結果】

外腹斜筋は長内転筋と結合し、恥骨稜遠位の小さな印象に付着していた。薄筋腱膜は短内転筋腱膜と合流し、下恥骨稜の近位部に付着する。腹直筋腱膜と錐体筋腱膜は恥骨稜に付着し、短内転筋と混在して両側結合腱膜を形成し、恥骨前内面を覆う広い領域に付着していた。組織学的には、この2つの結合した腱膜は線維軟骨接合部を介して恥骨に付着していた。マイクロコンピューター断層撮影により、2つの特徴的な骨形態、すなわち、恥骨上の小さな印象と細長い骨隆起が、結合した2つの腱膜領域に対応していることが判明した。

【結論】

この研究により、外腹斜筋と長内転筋の腱膜付着部、腹直筋、錐体筋、薄筋、短内転筋の腱膜付着部の間に密接な関係があることが示された。腱膜複合体の所見は、スポーツ選手の鼡径部痛の診断や外科的アプローチに役立つであろう。

投稿者：尼野将誉

【論文紹介】二分靭帯の形態学的特徴について

【背景】

 二分靭帯の損傷は、画像診断が最も困難な損傷のひとつである。その理由として、この構造の形態学的特徴がまだ十分に解明されていないことが考えられる。そこで我々は、多数の標本を用いた大規模な研究により、二分靭帯の形態学的特徴を明らかにすることとした。

【方法】

踵骨舟状靱帯は、踵骨舟状靱帯と踵骨楔状靱帯の両方が存在するもの（タイプI）、踵骨楔状靱帯が存在しないもの（タイプII）、踵骨舟状靱帯が存在しないもの（タイプIII）の3種類に分類した。分岐靭帯の形態学的特徴は、各靭帯の中心における繊維束の長さ、幅、厚さを測定することにより決定した。

【結果】

この分類により、I型が68足（68％）、II型が32足（32％）、III型が0足（0％）となった。踵舟状靭帯は長さ20.8±2.9mm、幅4.9±1.2mm、厚さ3.8±1.1mmであった。踵骨舟状靭帯は長さ約10.5±2.7mm、幅4.7±2.4mm、厚さ1.5±0.6mmであった。踵骨二分靭帯は全標本において、浅指伸筋と深指伸筋の深部に位置していた。踵骨靱帯の踵骨起始部は、すべての標本で骨間距踵靱帯の下深くに位置していた。踵骨楔状靭帯が背側踵骨楔状靭帯の下深くに位置するものが2面確認された。

【結論】

 このような変異や位置関係は、二分靭帯損傷の画像診断を複雑にする要因であることが示唆された。本研究の結果は、画像診断のための有用な基礎データとなると思われる。

投稿者　尼野将誉

【論文紹介】アキレス腱断裂の術後成績や治療成績に関わる因子について

アキレス腱断裂の術後成績について、いくつかの論文から近年の知見を紹介します。

108論文、6506例のシステマティックレビューで、スポーツ復帰率は80％で平均6ヶ月であった。スポーツ復帰の評価方法を明確にした論文では復帰率77％、明確にしていない論文では91％であった。（2016年）

PubMed、Embase、Cochrane Libraryを用いて、アキレス腱断裂の手術管理後のスポーツ復帰について報告しているすべての研究を検索した。その結果、65～100％の患者が受傷後3～13.4ヵ月の間にスポーツ復帰でき、断裂再発率は0～5.74％であった。（2023年）

　著者らは、過去の報告において術後のスポーツ復帰と連続片脚ヒールレイズの相関関係を明らかにし、連続片脚ヒールレイズの獲得時期は術後平均4ヶ月であることを前提に、連続片脚ヒールレイズの獲得要因について検討している。

　対象は105 例、検討項目は、患者背景、Simmonds テスト健患比、Thompson Simmonds テスト健患比、膝伸展位と膝屈曲位での足関節自然下垂角度健患比、しゃがみ動作獲得時期、下腿最大周径健患差とした。

　結果は、しゃがみ動作獲得時期と膝屈曲位での足関節自然下垂角度健患比が抽出され、カットオフ値はしゃがみ動作獲得時期 10.5 週と膝屈曲位での足関節自然下垂角度健患比 69.5% であった。（2021年）

最新の治療成績やエビデンスを常にup dateしていきながら臨床を進めていきます。

投稿者：尼野将誉

【論文紹介】Tommy John手術 Internal Brace法の術後成績について（2019）

【背景】

1974年にFrank JobeがTommy Johnに対して初めて尺側側副靱帯（UCL）再建術を施行して以来、この手技はアスリートを元のプレーレベルに戻すことに成功してきた。同レベル以上でのプレー復帰率は83％から95％と報告されている。にもかかわらず、再手術に要する時間は依然として相当なものである。

より新しい技術の出現と、傷害の現象に対するより洗練された理解により、UCL整復術に対す る関心が再び高まっている。Savoieら16は2008年に、アンカーを用いた修復手技の有望な結果を発表し、60人中56人が同じレベルのスポーツに復帰し、うち58人は術後6ヵ月以内に復帰した。私たちは、コラーゲンでコーティングされたファイバーテ ープ（Arthrex社製）を追加することで、修復手技を修正した。この補強は、外反ストレスに対するバックストップとして、また靭帯の治癒のための生物学的補強として機能するように設計されている。私たちは、この手技により、傷害を持つ患者において、UCL再建術と同様のプレー復帰の結果が得られ、リハビリテーションに要する時間が短縮されると仮定した。

【目的】

オーバーヘッド競技選手における、internal brace補強を伴うUCL修復の新しい手技の臨床結果を評価すること

【対象と方法】

2013年に行われた最初の手術から、当院で3人の外科医によりinterenal braceUCL修復術を受けた全患者を前向きに追跡した。アウトカムデータは、術後1年と術後2年に2つの方法で収集された。スポーツ復帰の有無、その時点で行っていたスポーツのレベル、競技復帰までの時間を確認した。さらに、Kerlan-Jobe Orthopaedic Clinic（KJOC）質問票を実施し、術後合併症の有無を記録した。

【術式】

muscle spritting approachにより展開する。（伊藤恵康先生により考案された展開方法で、内側上顆から鉤状結節を触知し総屈筋群を線維方向に縦割してUCLを展開する方法である）尺骨神経移行術を行うかどうかの判断は、術前の尺骨神経症状の有無に基づいて行われた。

次にUCLをその線維に沿って分割した。靱帯は断裂の位置と組織の質を目視で評価した。中間損傷、著しい組織の変性、および/または、UCLを結節下部または内側上顆のいずれかに再接近できないような組織欠損は、修復を進めるための相対的禁忌とされた。上記のような靭帯組織の質の術中評価に基づいて、UCLの修復術か再固定術のいずれかを行うか決定した。修復はInternalBrace（Arthrex社製）を用いて行った。オーバーヘッドスローイングのコホートでは、3.5mmのSwivelLockアンカー（Arthrex）を使用した。最初のアンカーは断裂部に留置し、コラーゲンを浸したFiberTapeと0 Fiber-Wire（Arthrex社製）を装填した。アンカーは2.7mmのドリルで留置し、アンカーのサイズに合わせてタッピングした。フリーニードルを用い、0ファイバーワイヤーをUCLにマットレス状に通した。この際、断裂した組織を内側上顆または鉤状結節のUCLフットプリントに再接近するように縛った。残りの靭帯は0 TiCron縫合糸（Medtronic社製）を用いて閉鎖した。2本目のアンカーは、コラーゲンを浸潤させたファイバーテープでゆるくテンションをかけながら、反対側の付着部位に留置した。張力をテンプレート化するため、アンカー の3本目の糸とアンカー用のドリル穴の位置が合うように、ブレースに十分な弛みを持たせた。アイレットをドッキングさせ、アンカーをドリル穴の開口部まで前進させた。肘の可動域を測定し、適切な張力を確認した。アイソメトリーを達成するために、内側上顆アンカーの始点はUCLの付着部の中心とした。結節下トンネルの中心は、関節から約6～8mm遠位で、結節下結節の隆起のやや前方に配置した。トンネルは尺骨の関節面からやや離間する方向に穿孔した。私たちの内側上顆トンネルは、UCL再建のために作製されたトンネルと同様の方向で穿孔され、内側上顆の後上方境界に向かって近位からやや側方に向けて穿孔された。

【結果】

本研究の対象となった111名のオーバーヘッド選手のうち、92％（102名/111名）が同等以上の競技レベルへの復帰を希望し、平均6.7ヵ月で復帰することができた。これらの患者の最終追跡調査時の平均KJOCスコアは88.2点であった。

【結論】

internal brace補強を伴うUCL修復術は、従来のUCL再建術よりも短期間でのスポーツ復帰を希望する、選択されたUCL損傷を有するアマチュアオーバーヘッドスローイング選手にとって、実行可能な選択肢である。

投稿者：尼野将誉

【論文紹介】TKA後の膝窩動脈損傷におけるレビュー

【疫学】

Abularrageらは、26106件のTKAで、0.09％の下肢動脈損傷の発生率を報告した。

Abularrage CJ, Weiswasser JM, Kent JD, et al. Predictors of lower extremity arterial injury after total knee or hip arthroplasty. J Vasc Surg 2008;47:803.

CalligaroらはTKA施行中の動脈合併症の全発生率0.17％を示した。

Calligaro KD, Dougherty MJ, Ryan S, et al. Acute arterial complication associated with total hip and knee arthroplasty. J Vasc Surg 2003;38:1170.

【メカニズム】

TKAで遭遇する動脈合併症の主なメカニズムは4つある。

１、既存の血管疾患のある患者では、粥腫性プラークが機械的圧力により二次的に破壊され、塞栓や動脈不全を引き起こすことがある。

２、止血帯による表在性大腿動脈の固定とその後の膝関節の操作は、動脈内壁の断裂を引き起こす可能性がある。

３、重度の屈曲拘縮の解除とそれに続く膝窩動脈の牽引も同様に内膜断裂の原因となる。

骨または筋腱性構造に対する動脈の圧迫を引き起こすこともある。

４、固有血管周囲への直接的な穿刺または裂傷である。

【経過】

4～6時間以上の遅れは、不可逆的な筋虚血や神経虚血を引き起こし、その後の転帰を悪くすると考えられている。

Rush JH, Vidovich JD, Johnson MA. Arterial complications of total knee replacement. J Bone Joint Surg 1987; 69-B:400.

術後24時間以上診断が遅れた場合、患者は筋膜切開を必要とする頻度が高く、下肢脱落を含む神経運動合併症を発症することが多いと報告している。

血栓摘除術／血栓内膜剥離術を一部の症例に限定し、積極的に血行再建術を行うことで、TKA後の動脈血栓症の転帰が改善する可能性がある。

Abularrage CJ, Weiswasser JM, Kent JD, et al. Predictors of lower extremity arterial injury after total knee or hip arthroplasty. J Vasc Surg 2008;47:803

Calligaro KD, Dougherty MJ, Ryan S, et al. Acute arterial complication associated with total hip and knee arthroplasty. J Vasc Surg 2003;38:1170

.Wilson JS, Miranda A, Johnson BL, et al. Vascular injuries associated with elective orthopedic procedures. Ann Vasc Surg 2003;17:641.

早期の診断と治療が重要であることは明らかである。血行再建術は良好な結果ではあるが、一般に症例報告でしか説明されていない。

循環不全の所見、神経症状を観察しながら治療を進めていく必要があります。

投稿者：尼野将誉

【論文紹介】遠位腸脛靭帯深層に存在する脂肪組織について

遠位ITB深層の組織についての知見です。

【目的】

腸脛靭帯遠位部の解剖学の再評価を提示することである。

【対象と方法】

・肉眼解剖

5体の解剖室遺体（男女とも、平均年齢78歳）を用いて、外側上顆付近のITBを肉眼的に検査した。

・組織学

ITBの遠位部を、隣接する大腿骨外側上顆とともに、ホルマリン固定した解剖室の死体10体から摘出した。ITBの長軸に沿って8μmで連続切片を切り出し、12切片を1mm間隔でHall-Brunt四重染色（Hall, 1986）、Masson's trichrome、Weigert's elastic stain、トルイジンブルーで染色し観察した。

・MRI画像

健康なボランティア6名（31～60歳、男性5名、女性1名）をカリフォルニア大学サンディエゴ校放射線科の1.5T MRスキャナー（シーメンス社、ドイツ、エアランゲン）で調査した。

【結果】

・肉眼解剖

ITBは、単に大腿筋膜の外側が肥厚したものであった。この深筋膜の層は、大腿部を完全に包囲し、大腿骨の骨膜にしっかりと固定された強固な外側筋間隔膜と連続していた。さらにITBは外側上顆の領域で、しばしば斜めに配向した強い線維束によって、一貫して大腿骨に固定されていた。線維束は上顆そのものに付着していることもあるが、通常はこの部位のすぐ近位に付着しており、骨に近づくにつれて広がっていた。ITBそのものと大腿骨の間に脂肪組織の領域があった。いずれの遺体にも滑液包は確認されなかった。

・組織学

ITB（または大腿骨に至る線維束）と大腿骨側面の間の領域 は、高度に血管が発達し、豊富な神経支配を受けた脂肪組織の塊で満たされており、一部の標本では、鞘胞と髄鞘および非髄鞘 神経線維の束を含んでいた。上顆自体は、大部分が線維性ではあるが、かなり肥厚した骨膜で覆われていた。ITBと大腿骨をつなぐ線維束は、緻密で規則正しい線維性結合組織からなり、疎な細胞は細長い線維芽細胞であった。弾性線維は目立たなかった。線維束は通常、斜めの角度で骨に接近しており、いくつかの線維束は、一連の明瞭な束として骨膜を貫いて骨自体に付着していた。

・MRI

ITBと大腿骨の間の線維性結合は、すべてのボランティアとITB症候群の2人の患者で明らかであった。ITBと大腿骨の間の脂肪組織も同様であった。この部位の脂肪の有無と量は、被験者の脂肪率とは無関係であった。膝外側陥凹部は、プロトン密度およびT2画像において、隣接する脂肪よりも低信号または高信号の均一な領域として明瞭に認められた。無症状のボランティアには滑液包は確認されなかった。

完全伸展と30°屈曲で撮像した膝では、大腿骨外側上顆と外側顆上隆起に対するITBの位置に差があった。ITBのGerdy結節への付着部位は、屈曲30°のときよりも完全伸展のときの方が、大腿骨に対してより外側にあることがわかる。その結果、ITBは30°屈曲位では外側上顆に圧迫されていたが、完全伸展位では外側上顆から引き離されていた。ITBの下、上顆のすぐ上の脂肪が占める領域は、膝関節を 30°屈曲させた時の方が完全伸展時よりも少なかった。

筆者はこれらの結果から、ITB症候群の病態をITBが上顆を摩擦した結果ではなく、「ITBと上顆の間に介在する脂肪層に対する圧迫の結果である」と述べています。

私はこの解剖学的知見から、VL、VI、ITTの滑りに関与し、外側のタニ部の拘縮改善、予防へのヒントにしたいと考えます。

投稿者：尼野将誉

【論文紹介】遠位腸脛靭帯深層に存在する滑膜組織（Lateral synovial recess）について

下腿外旋拘縮が存在する症例では、ITTカプラン線維をはじめ、ITTと大腿骨幹部の間の空間や谷とITTの間の滑りが悪く、硬さを感じることがあります。そのため、その周辺解剖について調べています。この論文は、腸脛靭帯炎の観点から説明されたものになりますがcadaver、関節鏡視所見、画像所見、組織学的所見から構造を述べているため紹介します。

【背景】

慢性の腸脛靭帯症候群患者が外科的治療にてITBと大腿骨骨幹部との摩擦や剪断を軽減するために筋膜の一部を切除した際に、ITBの深部に滑液包や関節包のような組織があることが指摘されている。外側陥凹滑膜（Lateral synovial recess：LSR）の最も古い描写は、BrantiganとVoshellの論文に見られる。後にGray's Anatomy (1977)に掲載された写真にも、膝関節滑膜の外側への拡張が描かれている。しかし、これらには、腸脛靭帯（ITB）、大腿骨外側骨幹部、実際の関節包に関連するこの構造について説明した文章や考察はない。

【目的】

LSRの解剖学的および病理学的データを収集し、膝関節包との滑膜のつながりを示し、慢性腸脛靭帯症候群におけるLSRの関与を明らかにすること。

【対象と方法】

cadaver8名、人工関節置換術35件、関節鏡検査350件、それぞれでLateral synovial recess（LSR）が観察され、MRI検査にて画像所見との一致も検討された。すべての症例で、組織は組織病理学的研究を行なった。

【結果】

LSRは、膝関節の鞍上滑液包の関節包と連続した関係にあることが明らかになった。

また、LSRを構成するITBの下の関節包の陥入や折りたたみも確認できる。凹部には、滑膜組織のひだが少なくとも1つ、LSRの下側に向かって肉眼的に認められる。この襞の形状はやや変化に富み、単一の垂直な肥厚として現れたり、内側滑膜ひだによく似た中隔縁を持つV字型の構造として現れたりする。

LSRとITBの間に別の滑液包は確認されなかった。従って、中胚葉性の滑膜構造を持つため、病理組織学的に滑膜組織である可能性が高い。

慢性腸脛靭帯症候群におけるLSRを正常な膝関節滑膜と比較すると、統計学的に有意な組織病理学的変化が認められた。これらの変化は慢性炎症、過形成、線維化、ムコイド変性からなる。これらの異常は、過度な剪断や慢性的な刺激を受けた軟部組織で見られるものと一致する。この観察から、膝関節滑膜が慢性ITBFSの過程に関与している可能性がある。

【結論】

LSRは、膝関節の関節包と膝蓋上滑膜腔が外側に拡張したものである。この滑膜組織は腸脛靭帯の下に入り込み、ITBと大腿骨外側骨幹部との間のインターフェイスとなる。この構造的関係により、LSRは滑液包のように機能し、ITBが最小限の剪断で骨幹部上を動くことを可能にしている。慢性の腸脛靭帯症候群では、この滑膜組織が炎症を起こし、過形成となる。

投稿者：尼野将誉

【論文紹介】PCL損傷におけるスポーツ復帰レビュー（2022）

PCL損傷のスポーツ復帰における最新のエビデンスを調べています。

独立PCL損傷に対する保存的治療と外科的治療のいずれにおいても、高いスポーツ復帰率を達成することが可能であり、文献的にもどちらの治療法も支持されている。スポーツ復帰は、患者の活動レベルに応じて異なる時期に行われる。客観的な検査はプレー復帰の重要な要素であり、患者の弛緩性、筋力、持久力、機能的動作を評価する必要がありる。通常、質の高い動きの評価に加えて、機能的ホップテストとアイソキネティックテストが実施される。四肢の十分な機能的性能を示すには、片脚ホップテストの時間 とクロスオーバーホップテストが最適であると指摘されている。Schreierらは、スポーツ復帰テストを使用し、筋力テストと機能テストで90％以上の機能が認められ、患者が精神的に陸上競技に復帰する準備ができている場合に競技復帰を認めている。非競技者は、術後6ヵ月で活動許可が出るが、競技者は、筋力や機能的/適切な受容能力の回復により、6～9ヵ月でスポーツへの完全復帰が許可される論文もあるが、症例の特殊性に応じて、一般的には1年を推奨する。

Patelらは、非手術的治療を受けたグレードA/BのPCL損傷患者58人を平均6.9年間追跡調査し、最終追跡調査時のTegner活動性尺度に差はなく、エリート選手の100％が同じレベルのプレーに復帰し、65％の患者がレクリエーション活動に復帰していることを明らかにした。Shelbourneらは、非手術的治療を受けたPCL損傷患者133人の大規模コホートを追跡調査し、同様の結果を得た。膝関節の弛緩にかかわらず、スポーツに復帰できなかった患者はわずか17％であった。Boyntonらの長期追跡調査では、受傷後13年での競技復帰率はわずか13％であった。

しかし、このデータは、患者が年齢を重ねるにつれて、エリートアスリートから自然に遠ざかっていくことを反映していると思われる。また、アスリートが最小限の制限でリハビリを行った後にプレーに復帰できることを示す研究もある。鳥塚氏は、グレードA/BのPCL損傷を負ったラグビー選手16名を追跡調査し、可動域と筋力強化のプロトコールを用いて治療を行った。88％の選手が受傷後2ヵ月でトレーニングを再開できたが、2名の選手は持続する痛みと自覚的不安定性のために復帰できなかった。Agolley氏もまた、グレードB/CのPCL損傷を負ったラグビーとサッカーのアスリートを追跡調査し、16週間のリハビリテーション・プログラムによる保存的管理を実施した。患者は、受傷後平均10.6週でトレーニングに復帰し、受傷後16.4週でフル活動に復帰した。グレードB/Cの損傷では、練習やスポーツへの復帰に差はなかった。2年後の追跡調査では、91.3％の患者が受傷前のレベルでプレーしていた。より低いレベルでスポーツに復帰した患者では、グレードCの傷害の割合が高かった。5年後の追跡調査では、82.6％の選手が競技スポーツを続けており、69.5％が受傷前のレベルでプレーしていた。

Cheらは、大腿四頭筋自家移植によるPCL再建術を受けた患者コホートを平均3年間追跡調査し、Zayniらは同様のコホートを29ヵ月間追跡調査した。両研究とも、非手術的治療を受けた患者群と比較した場合、スポーツ復帰率が低いことを挙げており、Cheらは、術後3年の時点で激しい運動への復帰率は60％であったと報告している。Zayniらの報告によると、術後29ヵ月でのピボット運動やコンタクトスポーツへの復帰率は71.5％であった。

投稿者：尼野将誉

【論文紹介】慢性足関節不安定症のシステマティックレビュー（2018）

CAIの患者さんを担当する機会が増えたので現在のエビデンスについて包括的に調べています。

【足関節の不安定性に強く関与している証拠のある要因】

足関節捻挫の損傷に多因子が関与しているという強い証拠がある。反応時間、バランス能力、反応時間、筋力の低下は、足関節の回内捻挫に対する安定化能力を低下させ、足関節の不安定性に寄与している可能性が高い。動的バランス（TTS）、腓骨筋反応時間の遅延、外転筋力の低下は足関節の不安定性に寄与している可能性が高いため、これらの因子を日常的に評価するための検査を検討すべきである。したがって、動的バランス、反応時間、筋力の向上は、足関節不安定症のリハビリテーションの主要なターゲットとなるべきである。

TTSはCAI患者の動的バランスの鋭敏な指標であり、有用な研究応用が可能である。しかし、このような指標を臨床の場でルーチンに実施することは、当然のことながら困難である。TTS課題（例えば、着地後の片脚立脚時間）を再現する有効で簡便な尺度を開発することは、このような集団における臨床評価に応用し、その感度を向上させる可能性がある。

反応時間測定では、検査方法と調査した筋肉が重要な考慮点となる。今回のレビューで得られたプールデータは、反応時間障害は腓骨筋系に特異的であることを示唆している。足関節不安定症における腓骨筋反応時間の遅延は、1件のシステマティックレビューで裏付けられているが、2件では差がないとされている。しかし、今回のレビューでは、腓骨反応時間に関する一次研究のうち、Interntional Ankle Consortiumの包含基準を満たしたものは1件のみであったため、CAIにおける反応時間障害の程度はまだ不明であり、これらの知見は、非特異的な足関節捻挫の既往のある集団に一般化した方がよいかもしれない。

これまでのレビューでは、足関節の不安定性における筋力の低下について、強い効果と弱い効果の両方が認められている。この食い違いは、CAIの定義に基づく一次研究に対して、より厳格な包含基準を用いたレビューがあったためと考えられる。利用可能なエビデンスを検討した結果、エバートルの筋力低下には有意で強い効果があることが明らかになった。したがって、筋力低下は、足関節不安定性のリハビリテーションにおいて重要かつ修正可能な因子である可能性がある。

【足関節の不安定性に中程度の寄与をする要因】

静的バランスと固有知覚の欠損が足関節の不安定性に寄与していることを支持するエビデンスは中程度である。

【足関節の不安定性への寄与が弱い／ない要因】

直線的な動揺変位、速度、境界までの時間の測定法を用いた静的バランス障害を支持するエビデンスは不十分である。

【限界と今後の方向性】

収録された一次文献の83％は、望ましいCAIの包含基準を満たしていなかった。今回のレビューで実施された包含基準に基づくサブ解析は、誤った分類が回避可能な異質性の一因となり、計算された効果に影響を及ぼす可能性が高く、将来的な適用性が制限されることを示している。CAI発症の基礎とその要因を理解するためには、CAI集団を反映した、適切に管理された参加者の選択を伴う最新の研究が必要である。著者らは、このレビューに含まれる研究の多くが、CAI参加者を含めることに関するInter-nation Ankle Consortiumの声明以前に発表されたものであることを認めている。本レビューでは、CAI集団に関する主要な研究を含むすべてのレビューを検討した。そのため、「足関節捻挫の既往歴」を検討し、CAIに特化していない系統的レビューも対象とした。これはシステマティックレビューのシステマティックレビューであるが、参加者の組み入れに基づく批評と分析は、一次研究に対して行われ、レビュー自体の目的とは別に行われた。このアプローチは、今回のレビューの目的と一致している。著者らは、これらのレビューの後に多くのエビデンスが発表されており、それが本研究の結論にも影響を与える可能性があることを認めている。

投稿者：尼野将誉

整形外科リハビリテーション学会特別公演

6月10日（土）に整形外科リハビリテーション学会特別講演が現地にて行われました。

オープニングレクチャーではケーススタディーをもとに理事の先生方が実際に行っている評価や治療を生で見ることができて着目すべき場所やアプローチ方法など大変勉強になりました。

メインレクチャーではAR-Ex尾山台整形外科東京関節鏡センターの平田正純先生に「有痛性肩関節疾患の保存療法と手術治療の境界を求めて」をご講演いただきました。

術後症例をよくみるため、手術についてのお話は興味深く、普段戦っている腱板断裂症例の肩関節内の実際を知ることができたのは私にとってはとても大きかったです。

久々の対面講演で他の施設の先生とお話できたことも勉強になりました。

早速月曜日からの臨床に活かしていきたいと思います。

【論文紹介】第五中足骨近位部骨折に関するレビュー

当骨折症例を担当するにあたりシステマティックレビューを抄読 しています。

【背景】

第5中足骨の骨折は、足の骨折の中で最も多いものの一つである。これらの骨折の多くは近位に位置している。第5中足骨近位部の骨折は、1902年にSir Robert Jonesによって初めて報告された。その後、さまざまな分類体系や管理方法が文献に記載された。Joseffsonのシリーズでは、第5中足骨近位部骨折は通常、人生の2～6年目に起こる。DameronとEkrolは、若年者では男性優位であるのに対し、高齢者では女性優位であることを観察した。これらの骨折は、主にスポーツ活動の結果であるが、非陸上競技者にも起こりうる。

目的は、第5中足骨近位部骨折の病理解剖学的特徴、分類、治療戦略、合併症および合併症の管理について、現在の文献のエビデンスに基づきレビューすることである。

【結果】

第5中足骨の血管供給と軟部組織の解剖学的構造は、結合遅延と非結合のリスク上昇を説明するものである。LawrenceとBotteは、第5中足骨近位部骨折をその部位により、結節剥離骨折（ゾーン1）、第4-5中足骨間関節に及ぶ中足骨-骨幹部接合部の骨折（ゾーン2）、近位骨幹部骨折（ゾーン3）に分類している。ゾーン1骨折は、機能的固定と早期のモビライゼーションにより保存的に治療され、良好な治療成績が得られる。ゾーン2およびゾーン3骨折の場合、急性期は保存的治療が可能だが、結合時間や機能復帰までの時間が遅れるリスクがある。したがって、運動をしている人には、早期に髄内スクリューによる外科的固定を行うことが勧められる。遅発性結合や非結合の徴候を示す症例では、骨移植を伴う、あるいは伴わない外科的治療が推奨される。

【結論】

第5中足骨近位部骨折のLawrenceとBotteの分類は、予後や治療方針への影響から推奨されている。ゾーン1骨折は治癒可能性が高いため保存的に治療する必要がある。ゾーン2とゾーン3の骨折は、特にスポーツ選手では早期の手術治療が勧められる。結合遅延、非結合、再骨折などの合併症に対しては、再固定術や骨移植を行う必要がある。

投稿者：尼野将誉

【論文紹介】大腿骨の前・後捻がFAIに対する股関節鏡視下手術に影響を与えるのか？

【背景】 

過去数十年の間に、大腿骨寛骨臼インピンジメント（FAI）や唇裂傷に対して股関節鏡手術が普及しており、最近のメタアナリシスでは87.7％の症例で成功したと報告されている。一方、FAIに対する股関節鏡視下手術の失敗率は2.9％～13.2％と報告されている。女性性、高齢、股関節形成不全、高体重指数、関節軟骨損傷、寛骨臼被覆率の増加に加え、大腿骨捻転異常（FV）も股関節鏡視下手術失敗の危険因子として報告されている。大腿骨前捻は、特に発育不全の股関節では、大腿骨頭を十分にカバーできないため、股関節の不安定性につながる可能性がある。一方、大腿骨後捻は前方インピンジメント、機能的屈曲の減少、内旋制限につながる。FV異常は、股関節インピンジメント、不安定性、変形性関節症と相関があり、股関節手術の予後不良因子である可能性があることが判明している。しかし、FV異常が股関節鏡手術の術後成績を損なうかどうかはまだ議論の余地がある。

【目的】

FVが正常な患者と異常な患者のFAIまたは関節唇断裂に対する股関節鏡視下手術の結果を検討する。

【方法】

大腿骨後転（＜5）、大腿骨前転（＞20）、正常FV（5～20）の患者におけるFAIまたは関節唇断裂に対する一次股関節鏡手術後の転帰を報告する研究について、2020年7月にEmbase、PubMed、Cochrane Libraryが検索された。主要アウトカムはmodified Harris Hip Score（mHHS）、副アウトカムは痛みのvisual analog scale（VAS）、Hip Outcome Score-Sport-Specific Subscale（HOS-SSS）、非関節性股関節スコア（NAHS）、失敗率、患者満足度であった。また、術前と術後のスコアの差（D）も該当する場合は算出した。

【結果】

このレビューに含まれるのは、FAIまたは関節唇断裂に対して股関節鏡手術を受けた822人の患者を対象とした5つの研究で、後捻の患者166人、正常の患者512人、前捻の患者144人である。後捻と正常では、術後のmHHSスコアおよびDmHHSスコアが同程度だった。同様に、前捻と正常の患者では、術後のmHHSスコアおよびDmHHSスコアは同等であった。副アウトカムについては，後捻および前捻の患者は正常位と同様にDNAHSスコア，DHOS-SSSスコア，DVASスコア，患者満足度，失敗率が高かったが，術後のNAHSスコアについては後転の患者と正常位の患者の間に有意差が認められ、術後HOS-SSSスコアについては、後捻と正常の間に有意差が認められた。

【結論】

本検討の結果、FAIや関節唇断裂に対する股関節鏡視下手術後のアウトカムにFV異常が有意に影響することはないことが示された。

投稿者：尼野将誉

【論文紹介】股関節の不安定性を示唆する所見 anterior-shift signについて

【はじめに】

 成人股関節形成不全では、股関節の不安定性を直接評価する方法は確立されていない。本研究では、磁気共鳴画像（MRI）で股関節の不安定性を示唆する所見を明らかにし、臨床的および放射線学的因子との相関を評価することを目的とした。

【対象と方法】

股関節形成不全患者50名（女性45名、男性5名、平均年齢：40.0歳、年齢範囲：15～59歳）の72関節を対象とした。臼蓋形成不全は、側方中心-端角＜25°と定義された。股関節のうち、痛みがあったのは50人（症候性形成不全群）、無症状だったのは22人（無症候性形成不全群）。対照として、MRIによる無症候性大腿骨頭壊死症のスクリーニングを受けた患者12人の正常な股関節を評価した。脂肪抑制T2強調画像の斜め軸像を用いて、股関節の不安定性を示す「anterior-shift sign」は、大腿骨頭後面と対応する臼蓋面との間に1mm以上の隙間（大腿骨頭の前方移動）が認められた場合と定義した。また、Czerny分類のstageに従って、中等度から重度の前臼蓋裂傷の有無も評価した。「anterior-shift sign」と臨床的および放射線学的要因との相関を検討した。

【結果】 

anterior-shift signは、症候性形成不全群で92.0％、無症候性形成不全群で9.1％、対照群で0％に観察された。臼蓋形成不全において、anterior-shift signがある症例は、anterior-shift signがない症例に比べ、疼痛や関節唇損傷の発生が有意に多いことがわかった。Anterior-shift signはKellgren-Lawrence gradeや臼蓋被覆の程度と相関があった。

【結論】

本研究により、股関節の不安定性はMRIでanterior-shift signとして観察できることが示唆された。この徴候は、成人股関節形成不全における臼蓋周囲骨切り術の適応を検討する際に有用である。

anterior-shift signは、股関節の不安定性を画像から予測するための指標としたいと思います。

投稿者：尼野将誉

【論文紹介】思春期特発性側弯症の長期自然経過について

 腰痛を主訴とする思春期（10〜18歳）の女性患者を担当しました。X線画像を確認すると、腰椎にコブ角10°程度の側弯がありました。医師からも指摘されていたようですが経過観察の指示とのことで、治るものなのかと質問されました。改善は難しいと考えられますが側彎の自然経過について知らなかったため調べました。レビュー論文になりますが共有させていただきます。



　　　　　　




【背景】
脊柱側弯症はその病因やカーブパターンによってその予後は大きく異なる。
特に思春期特発性側弯症(adolescent idiopathc scoliosis:以下 AIS)は，有病率が 10 歳から 16 歳未 満で 10°以上のカーブをもつ患者は世界で 2~3%、我が国でも 1~2% との報告もあり決してまれな疾患ではない。そのうち0.3~0.5% には、一般的に治療が推奨される20度以上の弯曲があるとされている。その定義は，脊椎の Cobb 角が10 度以上で、椎体の回旋を伴うことを特徴とし、その診断は、10歳以上で他の脊柱側弯症の原因が除外された場合にのみ行われる。

自然経過においては，側弯症の初期の研究ではNachemson ら、Nilsonne らの結果から「側弯症は致命的な自然経過をたどる」という結論に至ってしまった。しかしこれらの報告は、先天性奇形・神経筋疾患などの症候性の側弯だけでなく，特発性側弯症として早期発症側弯症(early onset scoliosis: EOS)なども含まれていた。その他にも、X 線画像 での経過観察がなされてない，Cobb 角の計測は行われていないなどの様々な問題点があげられる.一方，近年の研究では，AIS に限れば、骨成熟を 終えれば急激なカーブの進行はなく、生命予後も健常者と同等・のちの社会生活においても十分に過ご せるという比較的良好な自然経過も示されている。

本研究の目的は、AIS の長期の自然経過について文献的レビューを行い、治療介入を行うべき症例を明らかにし、これまでの研究の問題点を抽出することである。

【対象と方法】

方法は、PubMed を使用して、「adolescent idi- opathic scoliosis」、「natural history」の 2 つの word を用いて文献検索を行った。文献の検索期間は 2020 年 12 月までとした。

文献検索の結果，175 文献が抽出された.ここから 以下の除外基準に従ってスクリーニングを行い 36 文献の本文を確認した。除外基準は①抄録のないもの②英語論文でないもの③先天性側弯症や筋・神経 原性側弯症・症候性側弯症などの明らかに特発性側 弯症以外の側弯症について述べているもの④手術や 装具・理学療法などの治療介入の成績をメインに述 べている論文5内容が本論文の趣旨に添わないものとした。本論文の内容にふさわしいと考える 25 文献 と References より 9 文献を加え、最終的に 34 文献 を採用した。検討項目としてはカーブの進行、心肺機能と死亡率、腰痛、心理社会的背景について着目し、各項について検討を行った。

【結果】

1.文献的内訳

 未治療の側弯症の長期的な影響について追跡調査しているコホート研究については 8 コホートの 15文献であった。

このうち、30 年以上の長期フォローされていたのは 5 コホートの 10 文献だった。

2.カーブの進行

骨成熟後のメジャーカーブの進行を決める因子としては，カーブパターン(頂椎の位置)，骨成熟時の Cobb 角、バランス、 椎体回旋がかかわっている。しかし、多くの報告ではカーブパターン(頂椎の位置)，骨成熟時の Cobb 角に焦点をあてており，バラ ンスの悪化とカーブ進行の関係性・椎体回旋とカー ブの進行の関係性について明確に記載されている文 献はない.

1)カーブパターンと骨成熟時 Cobb 角

 すべてのカーブパターンにおいて，骨成熟後も緩かな進行があるが、骨成熟後 Cobb 角が 30°以下ならばその進行は小さく，大きくなるほどその進行は速くなる。なかでも、胸椎カーブは他のカーブパターンより進行が速い傾向があり、Cobb 角が 50〜75°で最もその進行が速くなることが示されている。Weinstein らは追跡期間 40.5 年で骨成熟時の Cobb 角・カーブパターンと、カーブの進行度の関係について報告しており、30°以下では非常に緩やか な進行であるのに対し、すべてのカーブで 50~75°の進行率が最も大きく、その値は胸椎カーブで最も増加していた。Edgerらはカーブパターンと角度によって年間 の平均進行率の予測を行っており、初期と高度変形時には胸椎カーブが最も進行が速いことを示している。

2)バランス

Agabegi らはカーブが大きくなると重力の影響 でバランスの不均衡が大きくなるため、カーブの進 行が速くなると考察しているが，その根拠となるデータはない。

3)椎体の回旋

Edger らは椎体回旋の増加と Cobb の増加は比例関係にあることを述べているが、その根拠となるデータは示されていない。ただし、椎体回旋は後弯 変形と関連があると述べている。

3.心肺機能と死亡率

心肺機能は AIS のカーブの大きさと強く関連し， 特に胸椎カーブの大きさの程度と関連があるとされている。

そのメカニズムは、カーブの増加に伴う椎体の回 旋変形の増悪とそれに続く胸郭の変形と可動域の低下、肺換気量、吸気筋力の低下などが生じる。こ れにより肺高血圧症を来し、右心不全へと発展すると考えられる。胸椎カーブの大きさが 30~50°では、呼吸機能検 査で一部異常値を示す症例はあるが日常生活におい て息切れなどを示す症例はまれである。60°を超えると心肺機能の制限が生じるが他の併存疾患がなければ、日常生活での息切れは少ないようである。しかし，80°を超えると日常生活での息切れの率が多 くなり、100°を超えると肺容量が大幅に減少し肺高血圧症や右心不全などの心肺機能の障害が出現す る可能性が出てくる。Pehrsson らは、20 年後に呼吸不全が発生したのは，%肺活量が45%未満で、カーブ・サイズが110°以上の人だけであったと報告している.

4.腰痛

一般に成人の約 50% が腰痛を経験し、うち 15% は 1 年に 2 週間以上続く腰痛や痛みがあるとされて いる。Codver らは腰痛の頻度は約 2 倍程度(AIS 群 65%，健常対照群 32%)で，その重症度に関しては同等であると報告している。また，Weinstein らは慢性的な痛みの頻度は健常対照群と比較してやや 高く，疼痛強度や持続時間などはほぼ同等と述べて いる.Mayo らは健常対照群と比較して背部痛の 頻度はAIS群に多く(AIS群73%，対照群56%)， 重症度に関しても痛み強さ・継続的な痛みの頻度が 高く，社会生活に一部困難をきたしていると報告している。このように、腰痛の頻度・重症度に関しては、報告により若干のばらつきがある。カーブパターンやカーブの角度と腰背部痛の関係については、いずれの報告でも明らかな有意差は認められていなかった。AIS 患者のほとんどは，一般と同様に X 線上の脊椎の変性変化を呈する。しかし、脊椎変性の有無や カーブの重症度と腰痛の間には関連性はないようである。唯一、腰痛の腰椎レベルでの側方すべりのある症例については，腰痛の頻度は多い傾向にあると の報告はある。

上記の結果をまとめると，AIS の「腰背部痛の頻 度」は健常者と比較して同等から 2 倍程度，「重症度」 に関しては同等または悪いことがわかった.「カーブ パターンによる疼痛」の差はない.しかし，ほとん どの文献では日常生活において過度の支障はないと結論付けている。

【結語】

AIS の自然経過について 30 年以上の長期の追跡 調査を行った研究は 5 コホートのみであった。AIS の手術介入の理由はカーブの進行に伴う心肺機能で あり、特に胸椎カーブで Cobb 角が 50 °を超える症例については手術加療を考慮すべきと考える。30~ 50°であれば、整容面やその生活背景、社会状況などを加味し、多面的に判断することが重要と考えられる。AIS の自然経過の研究に関する課題は残されており、特に病因の解明については今後の大きなテーマ となる。そのため、現在 AIS と考えられている疾患 の中には他の疾患による側弯症の可能性もある。実臨床においては、詳細な病歴聴取や身体所見を確認 し、早期にその鑑別を行うことが重要である。

少なくとも自然経過で側彎の改善は難しそうです。「cobb角が大きくなるほどその進行は速くなり、なかでも胸椎カーブは他のカーブパターンより進行が速い傾向があり、Cobb 角が 50〜75°で最もその進行が速くなることが示されている。」ようです。骨端線閉鎖などもひとつのターニングポイントとなるはずなので骨の成熟度も確認すべきであると感じました。

投稿者：尼野将誉

【論文紹介】内側広筋と中間広筋の解剖とその相互作用について

 

Purpose

膝関節伸筋群における内側広筋と中間広筋の起始部、挿入部、神経支配、機能に関する解剖学的相互作用を検討することである。

Materials&Methods

男性8名、女性4名、平均年齢77歳（67～86歳）18肢を調査した。

Results

VMは内側筋間中隔、粗線遠位部、転子間線、内側顆上線近位部、大腿内転筋腱、内転筋管、長内転筋の腱膜、大腿血管溝の動脈周囲結合組織で構成され、広いハンモック状の構造から内側と背側に広がる。内転筋の内側にある腱膜は常に内転筋の腱膜と強固に結合していた。

VIの筋線維は大腿骨軸の近位2/3の前方および側方から生じていた。大腿骨内側部への付着は近位部に限定され、転子間線に極めて近い位置にあった。VIは複雑な多層構造で、VIの遠位3分の2は大腿四頭筋腱に続く強い腱膜で覆われていた。このVI腱膜の内側は表層と深層に分かれている。

内側に位置するVI腱膜の表層と深層はそれぞれ中間広筋と外側広筋の腱膜と融合する。

Conclusion

VMは、VI全体に付着し複数の筋ユニットで構成されている。これらの筋ユニットが一体となって、VMは膝関節の間接的な伸筋として機能し、全可動域を通じて伸筋装置の長さを調節している。臨床的に重要なのは、VMの他にVIのかなりの部分が膝蓋骨の内側への牽引に直接寄与し、膝伸展時の膝蓋骨の内側への追従を維持するのに役立っていることである。膝関節の伸展に関与し、膝蓋腱の機能に影響を及ぼす靭帯とⅥの相互関係は、膝関節が可動性と安定性という相反する要求に応えようとする際に見られる。大腿四頭筋群の前内側が手術や外傷を受けると、VMとVIの間の繊細な相互作用が変化する可能性がある。これは全体として伸筋機構に影響を与える可能性がある。

MPFLは主としてVI腱の内側、内側膝蓋支帯へ付着します。本研究の結果からも膝蓋骨内側の安定化構造にはVIとVMが協調して相互にMPFLへ張力伝達することが考えられました。

また、VI・VL、 VI・VM、 VI・VL・TVIを一つのユニットと捉え、層構造などを考慮して評価・治療を行っていきたい思います。

投稿者：尼野将誉

【論文紹介】妊娠・産後の仙腸関節、恥骨結合の変化について

 出産後の仙腸関節痛のある方を経験し、その病態について調べています。ケースレポートとレビューから構成される論文をまとめたので紹介します。

【背景】

妊娠中および分娩中の骨膜の変化は、大きく変化する可能性がある。恥骨結合と仙腸関節（SI）の適度な拡がりを伴う周産期の靭帯弛緩は、生理的なものであり、定期的に起こる。恥骨結合の2.5cm以上の前方離開は、SI関節の破壊や仙骨骨折など骨盤後輪の損傷を進行させる。

恥骨結合の破裂は、通常、分娩時または分娩直後に起こり、恥骨結合の鋭い激痛が直ちに起こり、可聴域の亀裂を伴ってSI関節領域まで後方に広がることが特徴である。

恥骨結合部破裂の治療は、主に非手術的で、骨盤バインダーの装着、モビライゼーションとベッドレスト、鎮痛剤、理学療法で構成される。手術的治療は、特に非手術的治療がうまくいかない場合、特定のケースで行われることがある。

骨盤後弓の不安定性を示す可能性のある骨膜破裂は、縮小と安定した固定が必要である。これらの損傷は、不安定な骨盤の崩壊を招く。

【妊娠中および出産後の関節に起こる変化について】

靭帯の弛緩と恥骨結合の拡大は、妊娠中および分娩中に生理的に起こり、ホルモンの変化により媒介される。プロゲステロンとリラキシンのレベルの上昇は、靭帯の弾力性低下させ、恥骨結合とSI関節滑膜の相対的な可動性をもたらし、産道を広げ、分娩を容易にする。生理的な周産期の恥骨結合の広がりは3～7mmであり、多くの場合、非対称的である。

出産後、弛緩過程は可逆的であり、産後12週間以内に正常な状態に戻る。靭帯の弾力性が回復すると、恥骨の拡張は解消され、骨盤輪は安定する。10mm以上の骨膜離開は病的であり、靭帯の断裂を示唆する。靭帯の断裂は、恥骨結合を不安定にする。恥骨結合の著しい前方離開（2.5cm以上）は、腰仙神経叢の損傷だけでなく、SI関節の破壊や仙骨骨折を含む骨盤後輪の進行性損傷を引き起こす。

経腟分娩後の病的な骨膜分離の発生率は、あまりよく分かっていない。1933年のBolandによる歴史的な報告で1/521、1966年のEastmanとHellman3による1/20000、1986年のTaylorとSonsonによる1/600、最近の報告で1/800であると報告した。

骨膜破裂の病因は完全には解明されていない。分娩時の機械的ストレスが破裂の一因である。具体的には、陣痛第2期における在胎児の産道への急速かつ強力な下降と、骨盤前方リングに対する頭蓋の挟み込みは、靭帯断裂を引き起こす可能性のある機械的剪断力を生み出す。さらに、複雑な分娩、胎児難産、母体の股関節形成不全、骨盤外傷の既往が関与している。

臨床的には、患者は典型的な症状や徴候を呈する。分娩時に突然起こる強い痛みと恥骨結合の剥離感は、恥骨靭帯の弛緩ではなく、断裂を示すことがある。痛みはSI関節や鼠径部、骨盤の深部や腰部にも見られる。触知可能な恥骨の拡張、耳障りな痛み、両側の転子部圧迫による痛みは病的である。また、骨盤の不安定性を示唆する症状として、移動や体重負荷による恥骨結合部の痛みの増強、片脚体重負荷やパトリックテストによるSI関節部の痛みの増強が挙げられる。画像診断では、骨盤の標準的なX線検査が必要である。SI関節の垂直変位は、麻酔下での検査と片足立ちAP骨盤X線（Flamingo view）によるストレス撮影で診断できる。2mmのスライス厚のCTスキャンは、SI関節の脱臼、硬化、および骨嚢胞の評価が可能となる。磁気共鳴画像法（MRI）は、骨膜軟骨の裂け目など軟部組織の損傷を明らかにすることができる。 

ホルモン分泌によって靭帯の弛緩性がコントロールされ、約3ヶ月で正常に戻ることを学びました。出産後の骨盤ベルトは最低でも3ヶ月は使用すべきであり、仙腸関節や恥骨結合の不安定性をつくらないためにも重要と考えます。

投稿者：尼野将誉

【論文紹介】腓骨遠位疲労骨折について

 腓骨疲労骨折症例の検討を行う機会があったためその発生機序や解剖、バイオメカニクスを調べています。Reviewにはなりますが、腓骨疲労骨折の記載部分を紹介させていただきます。

【背景】

内側果と腓骨遠位端のストレス骨折は、発生頻度の低い損傷である。腓骨疲労骨折は、全体の4.6％～21％を占める。疫学研究では、腓骨骨折を近位、中間、遠位（外側果）に区別していないことが多く、足首に生じる腓骨疲労骨折の発生率を判別することが困難になっている。すべてのレベルの骨折が報告されていますが、外側果の先端から4～7cm以内の遠位3分の1の骨折は、近位3分の2の骨折よりも一般的である。腓骨ストレス骨折の報告は多数あり、両側発生の報告もある。

【解剖とバイオメカニクス】

腓骨下3分の1の疲労骨折は、Burrowsによって2つのタイプに分類された。彼は、若い男性アスリートが踝の先端から5～6cm近位で骨折するのに対し、中高年の男性は先端からわずか3～4cmで損傷しやすいと指摘した。腓骨遠位端疲労骨折の大部分は、より近位にある遠位端骨折で、「ランナーズ骨折」と呼ばれている。遠位腓骨疲労骨折は、主に海綿骨である果骨を通して起こる。腓骨遠位端疲労骨折は、筋力と軸方向荷重の組み合わせによって生じると考えられ、後者はアライメントによって増幅されることがある。腓骨は体重支持において二次的な役割を担っている。腓骨が負担する荷重は、全荷重の2.3％から10.4％で、足首の位置と荷重の方向によって異なる。筋力は、腓骨骨折の発生に関与しているとされている 。ランナーにおける足関節底屈筋の強いコントラクションは、腓骨を脛骨に近づけ、その結果、より近位の遠位部位に応力が集中すると考えられている。海綿骨を通して主に発生する腓骨遠位端疲労骨折については、骨密度が変化しやすい高齢の女性に多く見られることから、骨粗鬆症が関与していると考えられている。外転の反動力は、シンデスモーシス靭帯の安定化力に対抗して、足首に外反モーメントを生じさせ、足関節の天蓋に応力が集中する。炎症性関節炎の患者における外側果不全骨折は、足部外反と関連しており、この部位に応力上昇を引き起こすと思われる。

【危険因子】

足部タイプは、より硬く、エネルギー吸収性が低い傾向がある。一方、足部タイプは正常なアーチ高を持つ足と比較して、軍人の下肢疲労骨折の発生率が2倍近く高いことと関連している。後足部外反が増加した回内足では、外側果のリスクが高くなると考えられている 。炎症性関節炎を有する患者では、足部外反変形が腓骨遠位部疲労骨折の発生と関連していた。硬い地面でのランニングは、近位遠位腓骨疲労骨折の発症の原因因子と考えられている。他の著者は、腓骨遠位部ストレス骨折の発症に寄与する可能性のあるアライメント障害や代謝障害を特定できていない。

【画像診断】

疲労骨折が疑われるスポーツ選手の初期評価には、X線画像が有効である。より進行した症例や確立した症例では、皮質または髄質骨折線、局所的な骨減少、硬化が認められることがある。残念ながら、疲労骨折の最大70%においてX線写真は当初陰性であり、症状が現れてから2～4週間は損傷の証拠を示さないことがある 。疲労骨折の初期にはX線画像の偽陰性率が高いため、画像診断の追加を指示されることが多い。
MRIは、内側踝[27]と遠位腓骨[29]の両方の疲労骨折を検出するために使用されている。岡田ら[27]は、内側母趾疲労骨折のMRI所見をplafond-malleolus junctionの垂直、直線的なT1強調信号の減少として初めて報告した。MRIで検出可能な初期の変化は、STIRシーケンスで、浮腫と出血を表す信号の増加として現れる。その後、T2強調画像では、骨髄の信号が増加した領域内に信号の減少した線状の領域が認められる。対応するT1強調画像では、低信号の線が中間信号の領域に囲まれていることがわかる。

【治療】

腓骨遠位端の疲労骨折と内側面のほとんどの損傷は、基本的に非外科的管理が適切である。治療には、3～8週間は安静を保ち、その後、徐々に高いレベルの活動に戻すことが必要である。完全な安静は、特にハイレベルなアスリートにおいては、萎縮やコンディショニングの低下につながるため、避けるべきである。空気圧式足関節装具は、足首の両側の損傷に効果的に使用されている。スポーツ選手は、休養期間中にクロストレーニングを行うことができるが、クロストレーニングの強度は、症状を誘発しない程度にする必要がある。下肢のアライメントの評価や、素因となる力学的問題を修正するための装具の使用も、必要に応じて実施する必要がある。ほとんどの場合、活動への復帰は6～8週間で可能である。

踝骨疲労骨折の治療に対する外科的介入の報告は多数ある 。特にハイレベルまたはシーズン中のアスリートにおいて、X線で検出可能な骨折線の存在、または骨折の離断が、外科的介入の適応として報告されている。外科的治療後の競技参加への復帰は、最短で24日、最長で6ヶ月で報告されている。外科的治療は、アスリートがより早くスポーツ参加に復帰できるように推奨されている。しかし、これらの推奨は小規模なケースシリーズに基づいて行われており、外科的介入によって転帰が改善されるかどうか、またはアスリートをより早く競技に復帰させられるかどうかを判断するための確立した対照群は存在しない。外科的治療は、閉鎖的または開放的な縮小術とスクリューによる内固定術である。

足部アライメントによってストレスのかかり方が異なり、障害部位も様々になると思います。可動域や筋力評価に加え、足部アライメントを詳細に評価し病態解釈を行いたいと思います。

投稿者：尼野将誉

【論文紹介】脛骨回旋位置決定のためのAkagi's lineについて

脛骨の回旋を画像から評価する方法は散見されますが、TKAコンポーネント設置のときなどによく用いられるAkagi's lineの原著を拝読しました。 

【背景】

人工膝関節全置換術（TKA）において、大腿骨コンポーネントの回旋アライメントは、屈曲時の大腿脛骨関節安定性だけでなく、膝蓋大腿関節の安定性にも大きく影響する。
大腿骨に比べ、脛骨コンポーネントの正しい回旋位置の信頼できる基準軸の確立には、比較的注意が払われていない。脛骨の後顆線、脛骨中腹は、脛骨関節面の回旋方向を決定するために使用することができる。しかし、骨棘の形成、脛骨の関節面の変形や骨量減少、一般的な解剖学的変化により、手術現場でこれらの基準軸を決定することが困難な場合がある。

【目的】

本研究の目的は，コンピュータ断層撮影により，脛骨の前後方向の位置を示す新たな関節外解剖学的ランドマークを同定することである。

【対象と方法】

39名のボランティア（男性20名、女性19名）を対象に、健康な右膝の伸展時のコンピュータ断層撮影を脛骨軸に垂直な方向で行った。顆間軸を脛骨高原のスキャンに投影し、PCLを後顆ノッチに認め、脛骨の前後軸をPCLの中央を通り、投影した顆間軸に直角な線として描く。このスキャンにおいて、膝蓋腱と前後軸の交点の内側1cm幅は、膝蓋腱の幅をl、交点の内側幅をmとして、m/l×100と定義される。同様に、膝蓋腱付着部において、膝蓋腱と前後軸の交点から内側に占める幅m'/l'×100を測定した。次に、脛骨付着部において、PCLの中央と膝蓋腱の内側縁を結ぶ線と前後軸のなす角度を測定した。また、前後軸とPCLの中央と膝蓋腱の内側1/3を結ぶ線との間の角度を、付着部のレベルで測定した。

【結果】

脛骨プラトーのレベルでは、定義された前後軸は膝蓋腱の内側エッジの約11％外側を通過した。膝蓋腱と前後軸の交点の内側パーセント幅の平均は、すべての被験者で10.8%±9.8%（範囲：-9.3%-+30.0%）であった。男性では12.8%±9.0%（範囲：-4.5%-+26.9%）、女性では8.8%±10.4%（範囲：-9.3%-+30.0%）だった。膝蓋腱付着部では前後軸は平均して腱の内側境界を通過していた。膝蓋腱と前後軸の交点の内側パーセント幅の平均は、すべての被験者で-0.2%±10.4%（範囲、-23.6%-+23.0%）であった。前後軸とPCLの中央を結ぶ線との平均角度は、PCL膝蓋腱付着部の内側境界線が0.0°±2.8°（範囲：-6.3°～+5.2°）であることがわかった。

【結論】

前後軸と後十字靭帯の中央と膝蓋腱付着部の内側境界を結ぶ線との間の平均角度は0.0°±2.8°（範囲：-6.3°-+5.2°）であったことから、膝蓋靭帯付着部の内側縁は、脛骨の前後軸を決定するための信頼できる前方解剖学的ランドマークとして機能し、後十字靭帯の中央と付着部の内側縁を結ぶ線は、脛骨の前後方向性を示す基準軸として有用であると考えられる。 

CT、MRIが撮像されている場合に、脛骨回旋位置決定のための一つの指標として用いたいと思います。

投稿者：尼野将誉

【論文紹介】大転子facetにおける腱付着がない部位"bald spot"について

 

【背景】

大腿骨骨幹部骨折に対するAntegrade intramedullary nailingは、骨折の安定化と治癒につながる標準的な技術である。従来は梨状筋窩から挿入する方法が用いられてきたが、最近の研究では、適切な釘と技術を用いれば、転子部からの挿入も有効であることが示されている。しかし、これらの挿入口はいずれも股関節外転筋や外旋筋の腱を穿孔して貫通させる必要があり、これらの構造に大きな損傷を与え、術後の病的状態の原因となる可能性がある。

【目的】

大腿骨近位部の腱の解剖学的な付着部を調べ、幾何学的に''bald spot''を定義することである。また、bald spotの寸法が標本の大きさによって異なるかどうかを分析した。

【対象と方法】

5つの標本から10個の新鮮な凍結されたご献体の股関節（平均年齢は74歳（66～82歳）である。標本は切断され、中殿筋、小殿筋、外旋筋の筋腹が分離された。次に、大腿骨頚部の最遠位挿入部位の股関節包を円周方向に切開し、大腿骨頭靭帯を切除し、股関節を脱臼させた。大腿骨は、腱の付着部がそのまま残り、大転子に付着した状態で保持された。

大腿骨近位部腱挿入部の複雑で不規則な形状を手動で測定するのは困難であるため、高精度のコンピュータナビゲーションシステムを使用し、表面積の決定、解剖学的ランドマークの仮想距離を算出した。中殿筋、小殿筋、梨状筋の各腱の付着部や、外側広筋の起始部をトレースした。さらに、大転子上の腱が挿入されていない部分であるbald spotも同様に算出した。また、ナビゲーテッドサーフェスボーンモーフィングを行い、各標本の仮想骨モデルを作成した。各腱の挿入部周辺とbald spotを再びナビゲートスタイラスでトレースし、生成された骨表面モデルに統合した。bald spotの正確な形態学的特徴を、いくつかの解剖学的ランドマークとの相対的な関係で決定した。すべての距離と角度は、10個の標本間で平均化した。

【結果】

大転子の外側面には腱の挿入がなく、前方および遠位には小殿筋、後方には中殿筋、近位には梨状筋腱に囲まれた禿頭を一様に発見した。この部分の形状はやや楕円形で、長軸は大腿骨軸に対して34°（範囲：17°～48°）の角度で、後上方から前内方に向かって走っている。平均表面積は354mm2（範囲：237-490mm2）、円の直径は21mm（範囲：17-25mm）であった。

前後方向から見た場合、Bald spotの中心はLateral facetにあり、転子先端から11mm遠位（範囲：7～14mm）にある。側面像では、中心は大転子の中心から5mm（範囲：0～9mm）前方にあり、転子の後上方隆起から15mm（範囲：5～26mm）前方にある。

大腿骨頭の大きさと禿頭の直径や表面積の間には相関がなかった。コンピュータで作成したモデルからナビゲーションシステムで測定した大腿骨頭の半径と実際の測定値は、1mm（標準偏差0.5mm）の差があった。このことから、使用したモデルの精度は高く、カメラシステムの解像度の限界と臨床的に許容される閾値の範囲内であることが示された。

【結論】

大転子Lateral facetに直径約21mmの楕円形の領域を確認したが、この領域は滑液包組織で覆われており、腱が挿入されていない。この中心は、大転子外側面の約11mm下方にあり、側方から見ると転子の中心から5mm前方にある。このポータルから大腿骨前方転子部髄内釘打ちを行うことで、軟部組織の損傷を最小限に抑え、術後の股関節痛や外転筋機能障害の発生率を低下させることができると考えられる。しかし、このポータルから釘を再現性よく挿入することの可能性、および現在使用されている釘を用いた場合のフープストレスと骨折軽減への影響について、さらなる検討が必要である。

bald spotは腱の付着がなく、滑液包が存在する部位であることから滑走性が必要となることが想像できます。中殿筋、小殿筋の評価において見逃さずに確認したいと思います。

投稿者：尼野将誉

【論文紹介】腰椎不安定性はどの程度で臨床症状に関与するのか？

腰椎不安定性の定義や程度の指標が不明確だったため調べています。 

【背景】

腰椎の不安定性は症状発現に関与する重要な因子と考えられているが、腰椎不安定性の定義や 診断基準については、いまだに一定の見解が得られていない。

現実的な不安定性の評価は、前後屈と側屈における機能撮影法に限られてきた。動的な不安定性因子である前後屈での椎体動揺性と椎間可動角に関しては，臨床症状との関連性はいまだ明らかでない。

【目的】

腰下肢症状のある患者において L4/5 椎間でこの 2 つの動的不安定性因子を調査し、臨床症状との関連性を検討することである。

【対象および方法】

2 年間に腰下肢症状を主訴に当科を受診し、前後屈像を含む腰椎 X 線撮影を行い、保存的加療を施行した患者1,647 例である。このうち症状や X 線計測に影響すると考えられる症例(121 例)を除外した 1,090 例 を対象とした。これらの L4/5 椎間において、前後屈像での椎体動揺度、および椎間可動角を計測した。これらの症例に対し、前後への椎体動揺度を 3 mm、椎間可動角を 10°の組み合わせで群分けし，A 群:椎体動揺度 3 mm 以上，椎間可動角 10°以上，B 群:椎体動揺度 3 mm 以上，椎間可動角 10°未満，C 群:椎体動揺度 3 mm 未満，椎間可動角 10°以上，D 群:椎体動揺度 3 mm 未満，椎間可動角 10°未満，の 4 群に分類した.

年齢差が臨床症状に影響を与えている可能性があるため、対象症例 1,090 例全体における 4群間の比較検討を調査 1 とし、年齢をマッチさせた比較を調査 2 とした。臨床症状は初診時の JOA スコアのうち日常生活動作項目と膀胱機能点数を除いた 15 点満点で評価した。さらに初診時以降の経過について電 話によるアンケート調査を行った。追跡調査時の臨床症状は JOA スコアのうち自覚症状の 9 点満点で評価した。

【結果】

4群間比較(調査 １)

初診時の JOA スコアでは，B 群が C 群，D 群 と比較し有意に点数が低く，また A 群は C 群に比 べ点数が低い傾向がみられた。腰痛では A 群が D 群 に比べて有意に点数が低く，下肢痛では A 群，B 群がそれぞれ C 群に比べて有意に低い点数であった。歩行能力では B 群が C 群，D 群と比較し有意に点数が低かった。他覚症状では，知覚にて B 群が A 群，D 群に比較し有意に 点数が低かったがSLR(下肢伸展挙上テスト)および筋力では有意差は認めなかった。

調査 2

初診時の JOA スコアでは，A 群と B 群は D 群 と比較して有意に点数が低かった。項目別にみると、下肢痛で A 群が C 群，D 群に比べて有意に低い点数であった。しかし，腰痛と歩行能 力では差はなかった。他覚症状では、知覚において B 群が A 群，D 群に比較し，有意に点数が低かった。調査時の JOA スコアでは，A 群が B 群と D 群に比べて有意に点数が低かった。項目別で は，腰痛で A 群が D 群に比べて有意に点数が低く，下肢痛では A 群が他の 3 群に比べて有意に点 数が低かった。また初診時以降の症状の出現頻度も A 群が他の 3 群に比べて有意に多かった。

椎体動揺度と椎間可動角における 2群間比較 

椎体動揺度が 3 mm 以上と 3 mm 未満の 2 群間 の比較では，3 mm 以上の椎体動揺度を有する症 例は 172 例(15.8%)であった。平均年齢は 3 mm 以上が 47.7±19.3 歳，3 mm 未満では 47.3±17.7 歳で，年齢に有意差は認められなかった.臨床症状の比較では，初診時 JOA スコアと自覚症状の3項目すべてにおいて，3 mm 以上の群 で有意に点数が低かった。椎間可動角が 10°以上と 10°未満の比較では，10°以上が 155 例(14.2%)で 平均年齢が 39.9±19.1 歳，10°未満が51.6±16.4 歳で，10°以上の症例が有意 に年齢が若かった。臨床症 状の比較ではすべての検討において有意差はみられなかった。また椎体動揺度と椎間可動角とは弱い順相関を示した。

【結論】

椎間可動角が 10°以上の症例は，10°未満と比べて有意に年齢が若く，若年者では椎間可動性 が大きかった。

前後方向への 3 mm 以上の椎体動揺度と 10°以上の椎間可動角は，ともに臨床症状に影響 を与える因子であった。

3 mm 以上の椎体動揺度は単独で症状に影 響を与える因子であり，10°以上の椎間可動角は単独では影響しないが，椎体動揺性に合併した場合に症状を増強，持続させる因子であると考えら れた。

X線学的評価から臨床症状を予測するためのある程度の指標を学びました。X線学的評価と理学所見で病巣の高位診断を行っていきます。

投稿者：尼野将誉