出産後の仙腸関節痛のある方を経験し、その病態について調べています。ケースレポートとレビューから構成される論文をまとめたので紹介します。
【背景】
妊娠中および分娩中の骨膜の変化は、大きく変化する可能性がある。恥骨結合と仙腸関節（SI）の適度な拡がりを伴う周産期の靭帯弛緩は、生理的なものであり、定期的に起こる。恥骨結合の2.5cm以上の前方離開は、SI関節の破壊や仙骨骨折など骨盤後輪の損傷を進行させる。
恥骨結合の破裂は、通常、分娩時または分娩直後に起こり、恥骨結合の鋭い激痛が直ちに起こり、可聴域の亀裂を伴ってSI関節領域まで後方に広がることが特徴である。
恥骨結合部破裂の治療は、主に非手術的で、骨盤バインダーの装着、モビライゼーションとベッドレスト、鎮痛剤、理学療法で構成される。手術的治療は、特に非手術的治療がうまくいかない場合、特定のケースで行われることがある。
骨盤後弓の不安定性を示す可能性のある骨膜破裂は、縮小と安定した固定が必要である。これらの損傷は、不安定な骨盤の崩壊を招く。
【妊娠中および出産後の関節に起こる変化について】
靭帯の弛緩と恥骨結合の拡大は、妊娠中および分娩中に生理的に起こり、ホルモンの変化により媒介される。プロゲステロンとリラキシンのレベルの上昇は、靭帯の弾力性低下させ、恥骨結合とSI関節滑膜の相対的な可動性をもたらし、産道を広げ、分娩を容易にする。生理的な周産期の恥骨結合の広がりは3～7mmであり、多くの場合、非対称的である。
出産後、弛緩過程は可逆的であり、産後12週間以内に正常な状態に戻る。靭帯の弾力性が回復すると、恥骨の拡張は解消され、骨盤輪は安定する。10mm以上の骨膜離開は病的であり、靭帯の断裂を示唆する。靭帯の断裂は、恥骨結合を不安定にする。恥骨結合の著しい前方離開（2.5cm以上）は、腰仙神経叢の損傷だけでなく、SI関節の破壊や仙骨骨折を含む骨盤後輪の進行性損傷を引き起こす。
経腟分娩後の病的な骨膜分離の発生率は、あまりよく分かっていない。1933年のBolandによる歴史的な報告で1/521、1966年のEastmanとHellman3による1/20000、1986年のTaylorとSonsonによる1/600、最近の報告で1/800であると報告した。
骨膜破裂の病因は完全には解明されていない。分娩時の機械的ストレスが破裂の一因である。具体的には、陣痛第2期における在胎児の産道への急速かつ強力な下降と、骨盤前方リングに対する頭蓋の挟み込みは、靭帯断裂を引き起こす可能性のある機械的剪断力を生み出す。さらに、複雑な分娩、胎児難産、母体の股関節形成不全、骨盤外傷の既往が関与している。
臨床的には、患者は典型的な症状や徴候を呈する。分娩時に突然起こる強い痛みと恥骨結合の剥離感は、恥骨靭帯の弛緩ではなく、断裂を示すことがある。痛みはSI関節や鼠径部、骨盤の深部や腰部にも見られる。触知可能な恥骨の拡張、耳障りな痛み、両側の転子部圧迫による痛みは病的である。また、骨盤の不安定性を示唆する症状として、移動や体重負荷による恥骨結合部の痛みの増強、片脚体重負荷やパトリックテストによるSI関節部の痛みの増強が挙げられる。画像診断では、骨盤の標準的なX線検査が必要である。SI関節の垂直変位は、麻酔下での検査と片足立ちAP骨盤X線（Flamingo view）によるストレス撮影で診断できる。2mmのスライス厚のCTスキャンは、SI関節の脱臼、硬化、および骨嚢胞の評価が可能となる。磁気共鳴画像法（MRI）は、骨膜軟骨の裂け目など軟部組織の損傷を明らかにすることができる。
ホルモン分泌によって靭帯の弛緩性がコントロールされ、約3ヶ月で正常に戻ることを学びました。出産後の骨盤ベルトは最低でも3ヶ月は使用すべきであり、仙腸関節や恥骨結合の不安定性をつくらないためにも重要と考えます。
投稿者：尼野将誉
