【背景】
大腿骨骨幹部骨折に対するAntegrade intramedullary nailingは、骨折の安定化と治癒につながる標準的な技術である。従来は梨状筋窩から挿入する方法が用いられてきたが、最近の研究では、適切な釘と技術を用いれば、転子部からの挿入も有効であることが示されている。しかし、これらの挿入口はいずれも股関節外転筋や外旋筋の腱を穿孔して貫通させる必要があり、これらの構造に大きな損傷を与え、術後の病的状態の原因となる可能性がある。
【目的】
大腿骨近位部の腱の解剖学的な付着部を調べ、幾何学的に''bald spot''を定義することである。また、bald spotの寸法が標本の大きさによって異なるかどうかを分析した。
【対象と方法】
5つの標本から10個の新鮮な凍結されたご献体の股関節（平均年齢は74歳（66～82歳）である。標本は切断され、中殿筋、小殿筋、外旋筋の筋腹が分離された。次に、大腿骨頚部の最遠位挿入部位の股関節包を円周方向に切開し、大腿骨頭靭帯を切除し、股関節を脱臼させた。大腿骨は、腱の付着部がそのまま残り、大転子に付着した状態で保持された。
大腿骨近位部腱挿入部の複雑で不規則な形状を手動で測定するのは困難であるため、高精度のコンピュータナビゲーションシステムを使用し、表面積の決定、解剖学的ランドマークの仮想距離を算出した。中殿筋、小殿筋、梨状筋の各腱の付着部や、外側広筋の起始部をトレースした。さらに、大転子上の腱が挿入されていない部分であるbald spotも同様に算出した。また、ナビゲーテッドサーフェスボーンモーフィングを行い、各標本の仮想骨モデルを作成した。各腱の挿入部周辺とbald spotを再びナビゲートスタイラスでトレースし、生成された骨表面モデルに統合した。bald spotの正確な形態学的特徴を、いくつかの解剖学的ランドマークとの相対的な関係で決定した。すべての距離と角度は、10個の標本間で平均化した。
【結果】
大転子の外側面には腱の挿入がなく、前方および遠位には小殿筋、後方には中殿筋、近位には梨状筋腱に囲まれた禿頭を一様に発見した。この部分の形状はやや楕円形で、長軸は大腿骨軸に対して34°（範囲：17°～48°）の角度で、後上方から前内方に向かって走っている。平均表面積は354mm2（範囲：237-490mm2）、円の直径は21mm（範囲：17-25mm）であった。
前後方向から見た場合、Bald spotの中心はLateral facetにあり、転子先端から11mm遠位（範囲：7～14mm）にある。側面像では、中心は大転子の中心から5mm（範囲：0～9mm）前方にあり、転子の後上方隆起から15mm（範囲：5～26mm）前方にある。
大腿骨頭の大きさと禿頭の直径や表面積の間には相関がなかった。コンピュータで作成したモデルからナビゲーションシステムで測定した大腿骨頭の半径と実際の測定値は、1mm（標準偏差0.5mm）の差があった。このことから、使用したモデルの精度は高く、カメラシステムの解像度の限界と臨床的に許容される閾値の範囲内であることが示された。
【結論】
大転子Lateral facetに直径約21mmの楕円形の領域を確認したが、この領域は滑液包組織で覆われており、腱が挿入されていない。この中心は、大転子外側面の約11mm下方にあり、側方から見ると転子の中心から5mm前方にある。このポータルから大腿骨前方転子部髄内釘打ちを行うことで、軟部組織の損傷を最小限に抑え、術後の股関節痛や外転筋機能障害の発生率を低下させることができると考えられる。しかし、このポータルから釘を再現性よく挿入することの可能性、および現在使用されている釘を用いた場合のフープストレスと骨折軽減への影響について、さらなる検討が必要である。
bald spotは腱の付着がなく、滑液包が存在する部位であることから滑走性が必要となることが想像できます。中殿筋、小殿筋の評価において見逃さずに確認したいと思います。
投稿者：尼野将誉
