メディカルスタッフのための股関節鏡セミナー

昨日、京都リサーチパークで「メディカルスタッフのための股関節鏡セミナー」が行われました。
当日は200人を超える、医師・コメディカルスタッフの先生方がご参加くださいました。
ご講演いただいた先生方は御高名な先生方ばかりで、興味深いお話をたくさん聞くことができました。

当院からは小野志操先生、永井教生先生、為澤一弘先生、團野翼先生がご講演されました。

今回のセミナーにスタッフとして携わらせていただきました。

先生方のお話を聞くことができたとともに、スタッフとしての活動もでき、貴重な経験になりました。

整形外科リハビリテ―ション学会特別講演に参加しました

昨日、整形外科リハビリテーション学会の特別講演が行われました。

今回は当院の小野志操先生による「股関節唇損傷に対する運動療法～なぜ片側性股関節唇損傷が発生するのか～」、羊ケ丘病院の加谷光規先生による「パトリックテストの意義を考える」についてのご講演でした。

両側とも骨形態異常があるにも関わらず、症状が片側性に出現することに関しては未だ報告がありません。今回の小野先生のご講演ではアスリートの股関節唇損傷の症例のレントゲンから得られた健患側差からなぜ片側性に症状が出現するかをお話されました。

レントゲン上での健患差は小さくお話いただくまで私は気づくことができませんでした。

多くの股関節唇損傷の症例や画像を見てこられた小野先生だからこそ見つけられたのではないかと感じました。

加谷先生のご講演ではパトリックテストで生じている痛みが何の痛みを拾っているのか、そもそもの股関節唇が損傷していること自体は痛いのかなど、生じている疼痛の根本についてのお話がお聞きできました。

加谷先生のご講演の中で興味深く感じたのは脂肪組織のお話です。実際の関節鏡で見た脂肪組織を見て非常に驚きました。AIISでの圧痛所見についても考えさせられました。

今回特別講演に参加させていただき、2人先生方の貴重なお話を聞くことができ、非常に勉強になりました。

【文献紹介】腱板断裂後にMRI高輝度部分の低信号化を妨げる因子について

 

腱板断裂術後のMR画像にて、腱板付着部の高輝度部分の低信号化は腱板自体の回復を示しており、術後1年より低信号化する症例が多いと報告されています。本日の論文は、術後6か月以降に低信号化を妨げる因子を検討されています。

対象は、棘上筋を中心としたlarge tear以下の腱板断裂術後症例のうち、術後6か月のMRI T2強調画像で腱板内に全層性高輝度変化を示した70例71肩です。これらの症例を術後一年で低信号化したL群としなかったH群の2群に分類して、以下の項目を比較されています。

①術前因子（病歴、断裂サイズ、UCLAスコア、JOAスコア、ROM、MMT）

②術後因子（UCLAスコア、JOAスコア、ROM、MMT）

結果、術前の阻害因子としては腱板断裂サイズの大きいこと、術後の阻害因子では外転と下垂位外旋可動域の改善率が悪いことが示されていました。

 

これより、術前のMR画像から断裂サイズを把握する読影力の必要性を改めて感じました。また、術後に拘縮をつくらないことは大前提ですが、修復術後には特に外転、下垂位外旋の可動域制限を作ってはいけないことがわかりました。

投稿者：佐々木拓馬

第3回ベーシックセミナー開催のご案内

毎度ご好評をいただいたベーシックセミナー第三弾の開催のご案内です。

テーマ：肩関節拘縮における機能解剖学的評価と触診
日時：平成29年7月23日（日）
　　　　10時〜17時（9時30分受付開始）
会場：京都社会福祉会館　4階　ホール
定員：100名
参加費：3000円（会員・非会員とも）
　　　　※LINE@ポイントカードのスタンプが10ポイント貯まっていれば無料です
　　　　　（申し込みフォームにて事前申請が必要です）
参加申込：申込みフォームより⇛https://pro.form-mailer.jp/fms/1835a067119878 

申込開始：平成29年5月8日午前0時〜

内　容：・肩関節前方組織の機能解剖学的評価と触診　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　城北整形外科クリニック　三倉 一輝先生
　　　　・肩関節上方組織の機能解剖学的評価と触診　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　京都下鴨病院　中井 亮佑先生
　　　　・肩関節後方組織の機能解剖学的評価と触診　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　京都下鴨病院　為沢 一弘先生
　　　　・肩関節下方組織の機能解剖学的評価と触診　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　京都下鴨病院　団野 　翼先生
　　　　・肩甲帯周囲組織の機能解剖学的評価と触診
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　宇治武田病院　藤原 信吾先生
　　　　　※講義の順番は前後する場合があります

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昨年の膝関節に引き続き、今年のテーマは肩関節拘縮に対する運動療法を行っていく上で、必ず必要となってくる知識と評価、触診について5つの部位に分けてそれぞれ講義をさせていただきます。
普段、滋賀支部・京都支部の定例会にご参加していただいている先生方、昨年・一昨年のベーシックセミナーにご参加いただいた先生方、初めて参加してみようかなという先生方も是非ご参加ください。参加する全ての先生方が翌日からの臨床につなげられるような機能解剖学に基づいた分かりやすい座学と実技を提供することを目標にしています。
過去2回は好評につき、申込開始1ヶ月を待たず、定員に達しております。
理学療法士以外のセラピストの先生方や新人の先生方も大歓迎ですので、職場内や同級生をお誘い合わせの上、是非5月8日からの申込開始をお待ち下さい！
今後とも、両支部勉強会をよろしくお願いいたします。

お問い合わせ：整形外科リハビリテーション学会　京都支部　事務局
　　　　　　　ホームページ：https://ohmi-rigaku.jimdo.com
　　　　　　メールアドレス：kyoto@omirigaku.com

【文献紹介】STGによるACLR後の膝屈曲筋力について

本日は半腱様筋、薄筋による前十字靭帯再建術後の膝関節屈曲筋力について報告されている文献を紹介させていただきたいと思います。

中嶋理子ら：半腱様筋と薄筋による前十字靭帯再建術後の膝屈筋力の筋力低下．臨床スポーツ医学：Vol.13,No.6(1996-6)

この文献では半腱様筋腱(以下ST)と薄筋腱(以下G)を用いて前十字靭帯再建術(以下ACLR)を行い、1年以上経過した症例17名(男性4、女性13)をSTG群とし、コントロール群として骨片付き膝蓋腱(以下BTB)を用いてACLRを行い、1年以上経過した症例10名(男性8、女性2)をBTB群、および膝関節に外傷歴を持たない健常な成人男性13名をN群とした2群を用いて比較検討されています。

この3群に対し、

①片足立ちでの最大膝屈曲角度を測り、健患差を測定。

②座位、腹臥位での膝関節屈曲45°、60°、90°、110°での膝屈曲筋力を測定し、

　徒手筋力テスト5未満と明らかに左右差を認めるものを陽性とする。

③バイオデックスを用い、角速度180°/秒で等速性収縮させた時の膝屈筋群の

　求心性収縮力の健患差を45°、60°、90°110°においてそれぞれを測定する。

上記①～③を測定されています。

①STG群はBTB群、N群に対して有意に健患差が大きかったと報告されている。

②BTB群、N群では座位、腹臥位ともに1例に陽性を認め、STG群は座位では90°、110°において3例、7例と陽性で、腹臥位では60°、90°、110°で2例、15例、16例に陽性を認めたと報告しています。

③BTB群、N群では45°から110°までに健患差の増減が見られないのに対し、STG群では110°で健患差が有意に増大したと報告しています。

上記の結果からSTGを用いたACLR後では深い屈曲角度で筋力を発揮しにくくなることがわかりました。

また、①②から分かるように股関節肢位が変化することにより健患差がより大きくなることがこの文献の報告から分かるかと思います。

今回は膝関節屈曲筋力について報告された文献の紹介でしたが、ACLR後に出現する症状や機能低下は多々あるかと思います。今後も文献を通して、症例の病態を理解し、評価していけるように日々精進したいと思います。

投稿者：天鷲翔太

整形外科リハビリテーション学会Website障害のお知らせ

本部Website障害のお知らせ

2017年4月19日午前9時現在、整形外科リハビリテーション学会ホームページが原因不明のトラブルにより閲覧困難となっております。

下記URLからは閲覧可能ですので、今週末の特別講演会の時間確認や各種お手続きの際はこちらより閲覧くださいますようお願い致します。

http://www.geocities.jp/seikeireha/

【文献紹介】ラット膝関節拘縮モデルにおける膝蓋下脂肪体の病理学的変化

膝関節拘縮についての文献を読んでいく中で興味深い文献をみつけたので紹介させていただきます。
本日紹介させていただく文献はラットを用いてIFPの拘縮について書かれた文献です。

松崎太郎：ラット膝関節拘縮モデルにおける膝蓋下脂肪体の病理学的変化.石川県理学療法学雑誌12（1）：11-14,2012

研究モデルは制約を加えずに飼育した正常群、2週間関節を固定した後に2週間自由飼育を行った再可動群、2週間関節固定を行い不動化した固定群の3群に分けられたラットです。

これら3群のIFPを顕微鏡で観察しています。

それぞれの群のIFPの面積をみていくと、正常群1124.9 ± 290.9 um²、固定群で756.7 ± 273.9 um² 、再可動群で637.3 ± 249.2 um²という結果になりました。

顕微鏡で観察していくと固定群、再可動群では脂肪細胞が萎縮しており、再可動群においては脂肪細胞の萎縮に加えてコラーゲン線維の増加がみられたと報告しています。

今回の検討では可動域測定、運動療法の介入がされていないため、可動域との関連、運動療法の有用性はわかりませんでした。しかし、今回の結果から1度拘縮したIFPは再度可動性をだしても正常な面積には戻らず、線維性の組織が増殖すること、2週間の不動でIFPが拘縮することが分かりました。

関節鏡をもちいた手術はIFPに侵襲が加わるため、拘縮が生じやすくなります。

IFPは侵害受容器が豊富な組織であるため、術後早期は炎症管理をし、早期より拘縮予防をしていく必要があると感じました。

【文献紹介】超音波を用いた修復腱板表面と三角筋下面の動的評価の有用性

本日の論文は、超音波を用いた動態評価が、腱板修復術後の肩関節機能の反映に有用であるかどうかを検討されています。

対象は、腱板断裂に対してmini-open repairを行い、術後1年以上経過した586肩（男性326例、女性260例、平均年齢61歳）です。

方法ですが、①座位での内外旋運動を棘上筋長軸方向からプローブを当て、腱板表面と三角筋下面の動態を描出し、②境界エコーを3つのtypeに分類した後、type1の良好群（467肩）とtype2.3の不良群（119肩）に群分けして、③各評価項目について2群間で比較検討されています。なお、評価項目は病歴、ROM、MMT、UCLA scoreや断裂サイズなどです。

結果は、腱板と三角筋下面での境界エコーが不明瞭で、滑走性が低下していたtype2.3の不良群はほとんどの項目で有意に低値を示し、肩関節機能の回復が不良であることが示されていました。

たくさんある結果の中から気になったことは、ROMの項目の中で不良群が有意に低値になったのはC7-thumb distance（CTD）、すなわち、結滞動作に起因する内旋可動域制限でした。結滞動作を制限する因子は色々と報告されていますが、腱板と三角筋下面の滑走性を評価・治療することは結滞動作の改善につながると思いました。

 

投稿者：佐々木拓馬

【文献紹介】膝関節後外側支持機構とPCLの内反制御機能について

今回は献体を用いた、膝関節後外側支持機構と後十字靭帯(以下PCL)の内反制御機能について検証された文献を紹介したいと思います。

須田　康文ら：膝関節後外側支持機構および後十字靭帯の内反制御機能について　日本臨床バイオメカニクス学会誌、Vol.21,2000.

この研究では新鮮凍結屍体膝12関節(男性8、女性4)を、各関節を自由度5の運動を許容する作者ら考案の実験装置に固定して使用しています。また、膝関節0°、15°、30°、60°および90°それぞれにおける前後方向、内外旋、内外反中間位を決定し、各屈曲角度ごとに重錘および滑車を用いて12Nmの内反トルクを負荷し、その際に生じた大腿骨の前額面に対する回旋量を膝関節内反量と定義して計測されています。内反制御機能を評価する組織としてはPCL、後外側支持機構を外側側副靭帯(以下LCL)とPLC(後外側複合体)の2つに分けて観察しています。

また、靭帯を切離する順番をLCL→PLC→PCL、PLC→PCL→LCL、PCL→LCL→PLCの3つのグループに分けて、観察しているとも報告されています。

結果は、LCLのみ全可動域で内反量の増加を認め、特に0°から60°での範囲で大きく内反量の増加を認めています。PCL、PLCのみの切離では大きく内反量は変化せず、PCL、PLCの両方を切離した時は屈曲90°で内反量の増加を認めたが、変化量は小さかったと報告しています。

また、LCLの切離が加わると全グループで内反量の有意な増加がみられ、LCL切離後のPCL、PLCの切離で有意に内反量が増加することも報告しています。

この結果から、膝関節屈曲60°までではLCLが内反制御因子として重要であることが考えられます。また、60°から90°の範囲においてもLCLの機能は重要ではありますが、PCLの切離で内反量が増加していることから、LCLに次いでPCLの内反制御機能が重要であることを示唆していると考えます。

臨床において、変形性膝関節症など内反変形がみられる症例は少なくありません。どの組織により外側の不安定性が出ているのか、評価し、考察していくことは重要であると思います。ストレステストなどを行うにあたって、どの肢位で何を評価しているのかを考えて実施することが重要だと改めて感じました。評価一つ一つの正確性を向上させていくことが病態を解釈する上で重要になるかと思います。

また、今回はPLCとまとめて観察していましたが、PLCのそれぞれの機能についても勉強していきたいと思います。

投稿者：天鷲翔太

【文献紹介】膝窩筋の位置と機能からみた膝窩部痛の発生機序

今回は、膝窩部痛の発生機序を、膝窩筋の位置と機能から見た文献について紹介させて頂きます。

国中優治ら：膝窩筋の位置と機能からみた膝窩部痛の発生機序　第41回日本理学療法学術大会2006年4月29日

 

対象は、某大学院の研究分野の御遺体で、大腿骨・脛骨の可動性が充分保証されている右膝１関節を用いて行われており、検証内容は以下の通りとされていました。

１）脛骨に対し大腿骨を最大伸展位から最大屈曲位に可動し、その際の膝窩筋腱の動態及び筋が伸張し始める膝関節角度を計測した。

２）脛骨に対し大腿骨を内外旋し、膝窩筋腱の緊張を観察した。

３）膝窩筋腱の起始部を大腿骨外側顆部にて精査した。

 

結果は

１）0°から60°屈曲では後下方から上前方に斜走する膝窩筋腱が長軸方向に伸張された。60°から100°屈曲では膝窩筋腱は伸張されず、大腿骨外側顆部の転がりにて起始部が後方移動し、腱の長軸が垂直位となった。その後弛緩状態が120°まで続き、120°から最大屈曲位では、大腿骨外側顆部の回転軸を中心に膝窩筋腱起始部が上方に移動し垂直方向に伸張された。

２）膝窩筋は大腿骨の脛骨に対する内旋で緊張し、外旋にて弛緩した。

３）膝窩筋腱起始部は、大腿骨外側顆部膨隆部にある回転軸（LCL付着部）の下方であった。

と報告されています。

 

今回の研究から、膝窩部痛は膝窩筋が伸張されやすい初期屈曲時と最終屈曲時で生じやすいと示唆されています。

膝窩筋に関しての研究はこの他にも多数あり、今後もさらなる解剖の知識を身に付け、臨床現場で活かしていきたいと思います。

 

投稿者：高橋 蔵ノ助