【論文紹介】腓骨遠位疲労骨折について

 腓骨疲労骨折症例の検討を行う機会があったためその発生機序や解剖、バイオメカニクスを調べています。Reviewにはなりますが、腓骨疲労骨折の記載部分を紹介させていただきます。

【背景】

内側果と腓骨遠位端のストレス骨折は、発生頻度の低い損傷である。腓骨疲労骨折は、全体の4.6％～21％を占める。疫学研究では、腓骨骨折を近位、中間、遠位（外側果）に区別していないことが多く、足首に生じる腓骨疲労骨折の発生率を判別することが困難になっている。すべてのレベルの骨折が報告されていますが、外側果の先端から4～7cm以内の遠位3分の1の骨折は、近位3分の2の骨折よりも一般的である。腓骨ストレス骨折の報告は多数あり、両側発生の報告もある。

【解剖とバイオメカニクス】

腓骨下3分の1の疲労骨折は、Burrowsによって2つのタイプに分類された。彼は、若い男性アスリートが踝の先端から5～6cm近位で骨折するのに対し、中高年の男性は先端からわずか3～4cmで損傷しやすいと指摘した。腓骨遠位端疲労骨折の大部分は、より近位にある遠位端骨折で、「ランナーズ骨折」と呼ばれている。遠位腓骨疲労骨折は、主に海綿骨である果骨を通して起こる。腓骨遠位端疲労骨折は、筋力と軸方向荷重の組み合わせによって生じると考えられ、後者はアライメントによって増幅されることがある。腓骨は体重支持において二次的な役割を担っている。腓骨が負担する荷重は、全荷重の2.3％から10.4％で、足首の位置と荷重の方向によって異なる。筋力は、腓骨骨折の発生に関与しているとされている 。ランナーにおける足関節底屈筋の強いコントラクションは、腓骨を脛骨に近づけ、その結果、より近位の遠位部位に応力が集中すると考えられている。海綿骨を通して主に発生する腓骨遠位端疲労骨折については、骨密度が変化しやすい高齢の女性に多く見られることから、骨粗鬆症が関与していると考えられている。外転の反動力は、シンデスモーシス靭帯の安定化力に対抗して、足首に外反モーメントを生じさせ、足関節の天蓋に応力が集中する。炎症性関節炎の患者における外側果不全骨折は、足部外反と関連しており、この部位に応力上昇を引き起こすと思われる。

【危険因子】

足部タイプは、より硬く、エネルギー吸収性が低い傾向がある。一方、足部タイプは正常なアーチ高を持つ足と比較して、軍人の下肢疲労骨折の発生率が2倍近く高いことと関連している。後足部外反が増加した回内足では、外側果のリスクが高くなると考えられている 。炎症性関節炎を有する患者では、足部外反変形が腓骨遠位部疲労骨折の発生と関連していた。硬い地面でのランニングは、近位遠位腓骨疲労骨折の発症の原因因子と考えられている。他の著者は、腓骨遠位部ストレス骨折の発症に寄与する可能性のあるアライメント障害や代謝障害を特定できていない。

【画像診断】

疲労骨折が疑われるスポーツ選手の初期評価には、X線画像が有効である。より進行した症例や確立した症例では、皮質または髄質骨折線、局所的な骨減少、硬化が認められることがある。残念ながら、疲労骨折の最大70%においてX線写真は当初陰性であり、症状が現れてから2～4週間は損傷の証拠を示さないことがある 。疲労骨折の初期にはX線画像の偽陰性率が高いため、画像診断の追加を指示されることが多い。
MRIは、内側踝[27]と遠位腓骨[29]の両方の疲労骨折を検出するために使用されている。岡田ら[27]は、内側母趾疲労骨折のMRI所見をplafond-malleolus junctionの垂直、直線的なT1強調信号の減少として初めて報告した。MRIで検出可能な初期の変化は、STIRシーケンスで、浮腫と出血を表す信号の増加として現れる。その後、T2強調画像では、骨髄の信号が増加した領域内に信号の減少した線状の領域が認められる。対応するT1強調画像では、低信号の線が中間信号の領域に囲まれていることがわかる。

【治療】

腓骨遠位端の疲労骨折と内側面のほとんどの損傷は、基本的に非外科的管理が適切である。治療には、3～8週間は安静を保ち、その後、徐々に高いレベルの活動に戻すことが必要である。完全な安静は、特にハイレベルなアスリートにおいては、萎縮やコンディショニングの低下につながるため、避けるべきである。空気圧式足関節装具は、足首の両側の損傷に効果的に使用されている。スポーツ選手は、休養期間中にクロストレーニングを行うことができるが、クロストレーニングの強度は、症状を誘発しない程度にする必要がある。下肢のアライメントの評価や、素因となる力学的問題を修正するための装具の使用も、必要に応じて実施する必要がある。ほとんどの場合、活動への復帰は6～8週間で可能である。

踝骨疲労骨折の治療に対する外科的介入の報告は多数ある 。特にハイレベルまたはシーズン中のアスリートにおいて、X線で検出可能な骨折線の存在、または骨折の離断が、外科的介入の適応として報告されている。外科的治療後の競技参加への復帰は、最短で24日、最長で6ヶ月で報告されている。外科的治療は、アスリートがより早くスポーツ参加に復帰できるように推奨されている。しかし、これらの推奨は小規模なケースシリーズに基づいて行われており、外科的介入によって転帰が改善されるかどうか、またはアスリートをより早く競技に復帰させられるかどうかを判断するための確立した対照群は存在しない。外科的治療は、閉鎖的または開放的な縮小術とスクリューによる内固定術である。

足部アライメントによってストレスのかかり方が異なり、障害部位も様々になると思います。可動域や筋力評価に加え、足部アライメントを詳細に評価し病態解釈を行いたいと思います。

投稿者：尼野将誉