【論文紹介】アキレス腱断裂の術後成績や治療成績に関わる因子について

アキレス腱断裂の術後成績について、いくつかの論文から近年の知見を紹介します。

108論文、6506例のシステマティックレビューで、スポーツ復帰率は80％で平均6ヶ月であった。スポーツ復帰の評価方法を明確にした論文では復帰率77％、明確にしていない論文では91％であった。（2016年）

PubMed、Embase、Cochrane Libraryを用いて、アキレス腱断裂の手術管理後のスポーツ復帰について報告しているすべての研究を検索した。その結果、65～100％の患者が受傷後3～13.4ヵ月の間にスポーツ復帰でき、断裂再発率は0～5.74％であった。（2023年）

　著者らは、過去の報告において術後のスポーツ復帰と連続片脚ヒールレイズの相関関係を明らかにし、連続片脚ヒールレイズの獲得時期は術後平均4ヶ月であることを前提に、連続片脚ヒールレイズの獲得要因について検討している。

　対象は105 例、検討項目は、患者背景、Simmonds テスト健患比、Thompson Simmonds テスト健患比、膝伸展位と膝屈曲位での足関節自然下垂角度健患比、しゃがみ動作獲得時期、下腿最大周径健患差とした。

　結果は、しゃがみ動作獲得時期と膝屈曲位での足関節自然下垂角度健患比が抽出され、カットオフ値はしゃがみ動作獲得時期 10.5 週と膝屈曲位での足関節自然下垂角度健患比 69.5% であった。（2021年）

最新の治療成績やエビデンスを常にup dateしていきながら臨床を進めていきます。

投稿者：尼野将誉

【論文紹介】Tommy John手術 Internal Brace法の術後成績について（2019）

【背景】

1974年にFrank JobeがTommy Johnに対して初めて尺側側副靱帯（UCL）再建術を施行して以来、この手技はアスリートを元のプレーレベルに戻すことに成功してきた。同レベル以上でのプレー復帰率は83％から95％と報告されている。にもかかわらず、再手術に要する時間は依然として相当なものである。

より新しい技術の出現と、傷害の現象に対するより洗練された理解により、UCL整復術に対す る関心が再び高まっている。Savoieら16は2008年に、アンカーを用いた修復手技の有望な結果を発表し、60人中56人が同じレベルのスポーツに復帰し、うち58人は術後6ヵ月以内に復帰した。私たちは、コラーゲンでコーティングされたファイバーテ ープ（Arthrex社製）を追加することで、修復手技を修正した。この補強は、外反ストレスに対するバックストップとして、また靭帯の治癒のための生物学的補強として機能するように設計されている。私たちは、この手技により、傷害を持つ患者において、UCL再建術と同様のプレー復帰の結果が得られ、リハビリテーションに要する時間が短縮されると仮定した。

【目的】

オーバーヘッド競技選手における、internal brace補強を伴うUCL修復の新しい手技の臨床結果を評価すること

【対象と方法】

2013年に行われた最初の手術から、当院で3人の外科医によりinterenal braceUCL修復術を受けた全患者を前向きに追跡した。アウトカムデータは、術後1年と術後2年に2つの方法で収集された。スポーツ復帰の有無、その時点で行っていたスポーツのレベル、競技復帰までの時間を確認した。さらに、Kerlan-Jobe Orthopaedic Clinic（KJOC）質問票を実施し、術後合併症の有無を記録した。

【術式】

muscle spritting approachにより展開する。（伊藤恵康先生により考案された展開方法で、内側上顆から鉤状結節を触知し総屈筋群を線維方向に縦割してUCLを展開する方法である）尺骨神経移行術を行うかどうかの判断は、術前の尺骨神経症状の有無に基づいて行われた。

次にUCLをその線維に沿って分割した。靱帯は断裂の位置と組織の質を目視で評価した。中間損傷、著しい組織の変性、および/または、UCLを結節下部または内側上顆のいずれかに再接近できないような組織欠損は、修復を進めるための相対的禁忌とされた。上記のような靭帯組織の質の術中評価に基づいて、UCLの修復術か再固定術のいずれかを行うか決定した。修復はInternalBrace（Arthrex社製）を用いて行った。オーバーヘッドスローイングのコホートでは、3.5mmのSwivelLockアンカー（Arthrex）を使用した。最初のアンカーは断裂部に留置し、コラーゲンを浸したFiberTapeと0 Fiber-Wire（Arthrex社製）を装填した。アンカーは2.7mmのドリルで留置し、アンカーのサイズに合わせてタッピングした。フリーニードルを用い、0ファイバーワイヤーをUCLにマットレス状に通した。この際、断裂した組織を内側上顆または鉤状結節のUCLフットプリントに再接近するように縛った。残りの靭帯は0 TiCron縫合糸（Medtronic社製）を用いて閉鎖した。2本目のアンカーは、コラーゲンを浸潤させたファイバーテープでゆるくテンションをかけながら、反対側の付着部位に留置した。張力をテンプレート化するため、アンカー の3本目の糸とアンカー用のドリル穴の位置が合うように、ブレースに十分な弛みを持たせた。アイレットをドッキングさせ、アンカーをドリル穴の開口部まで前進させた。肘の可動域を測定し、適切な張力を確認した。アイソメトリーを達成するために、内側上顆アンカーの始点はUCLの付着部の中心とした。結節下トンネルの中心は、関節から約6～8mm遠位で、結節下結節の隆起のやや前方に配置した。トンネルは尺骨の関節面からやや離間する方向に穿孔した。私たちの内側上顆トンネルは、UCL再建のために作製されたトンネルと同様の方向で穿孔され、内側上顆の後上方境界に向かって近位からやや側方に向けて穿孔された。

【結果】

本研究の対象となった111名のオーバーヘッド選手のうち、92％（102名/111名）が同等以上の競技レベルへの復帰を希望し、平均6.7ヵ月で復帰することができた。これらの患者の最終追跡調査時の平均KJOCスコアは88.2点であった。

【結論】

internal brace補強を伴うUCL修復術は、従来のUCL再建術よりも短期間でのスポーツ復帰を希望する、選択されたUCL損傷を有するアマチュアオーバーヘッドスローイング選手にとって、実行可能な選択肢である。

投稿者：尼野将誉

【論文紹介】TKA後の膝窩動脈損傷におけるレビュー

【疫学】

Abularrageらは、26106件のTKAで、0.09％の下肢動脈損傷の発生率を報告した。

Abularrage CJ, Weiswasser JM, Kent JD, et al. Predictors of lower extremity arterial injury after total knee or hip arthroplasty. J Vasc Surg 2008;47:803.

CalligaroらはTKA施行中の動脈合併症の全発生率0.17％を示した。

Calligaro KD, Dougherty MJ, Ryan S, et al. Acute arterial complication associated with total hip and knee arthroplasty. J Vasc Surg 2003;38:1170.

【メカニズム】

TKAで遭遇する動脈合併症の主なメカニズムは4つある。

１、既存の血管疾患のある患者では、粥腫性プラークが機械的圧力により二次的に破壊され、塞栓や動脈不全を引き起こすことがある。

２、止血帯による表在性大腿動脈の固定とその後の膝関節の操作は、動脈内壁の断裂を引き起こす可能性がある。

３、重度の屈曲拘縮の解除とそれに続く膝窩動脈の牽引も同様に内膜断裂の原因となる。

骨または筋腱性構造に対する動脈の圧迫を引き起こすこともある。

４、固有血管周囲への直接的な穿刺または裂傷である。

【経過】

4～6時間以上の遅れは、不可逆的な筋虚血や神経虚血を引き起こし、その後の転帰を悪くすると考えられている。

Rush JH, Vidovich JD, Johnson MA. Arterial complications of total knee replacement. J Bone Joint Surg 1987; 69-B:400.

術後24時間以上診断が遅れた場合、患者は筋膜切開を必要とする頻度が高く、下肢脱落を含む神経運動合併症を発症することが多いと報告している。

血栓摘除術／血栓内膜剥離術を一部の症例に限定し、積極的に血行再建術を行うことで、TKA後の動脈血栓症の転帰が改善する可能性がある。

Abularrage CJ, Weiswasser JM, Kent JD, et al. Predictors of lower extremity arterial injury after total knee or hip arthroplasty. J Vasc Surg 2008;47:803

Calligaro KD, Dougherty MJ, Ryan S, et al. Acute arterial complication associated with total hip and knee arthroplasty. J Vasc Surg 2003;38:1170

.Wilson JS, Miranda A, Johnson BL, et al. Vascular injuries associated with elective orthopedic procedures. Ann Vasc Surg 2003;17:641.

早期の診断と治療が重要であることは明らかである。血行再建術は良好な結果ではあるが、一般に症例報告でしか説明されていない。

循環不全の所見、神経症状を観察しながら治療を進めていく必要があります。

投稿者：尼野将誉