【論文紹介】FAISにおける骨盤後傾獲得の意義

股関節屈曲運動は骨盤大腿リズムで知られるように、複合運動になります。

FAISは主にhead neck junctionと臼蓋縁の骨性衝突が生じるといわれています。その病態において骨盤後傾の重要性が示された論文を拝読したので紹介します。

【Purpose】

FAI症例のコンピュータシミュレーションモデルを用いて、骨盤前傾を減少させることで得られる股関節可動域（ROM）の最適な改善効果を評価し、cam切除手術後に得られるROMの改善効果と比較すること。

【Method&Material】

関節鏡視下cam切除術を行ったFAI患者28名の術前・術後のコンピュータ断層撮影（CT）画像について評価した。ダイナミックコンピューターシミュレーションプログラムを用い、術前のCT画像から、仰臥位骨盤機能平面（ベースライン）より骨盤前傾が5°および10°減少した3次元モデルを作成した．また、cam切除前（ベースライン時）とcam切除後の股関節についても同様のモデルを作成した。骨盤傾斜5°変化モデル、骨盤傾斜10°変化モデル、cam切除モデルについて、屈曲45°、70°、90°における最大内旋のベースラインからの改善を評価し、その結果をすべての条件について比較した。

【Result】

骨盤傾斜10°変化とカム切除の組み合わせは、ベースラインからのROM改善が最も大きかった。cam切除モデルにおける内旋の改善は、骨盤傾斜変化5°モデルと比較して有意に高く、cam切除モデルと骨盤傾斜変化10モデルの間には有意差はなかった。

【Conclusion】

術前のコンピュータシミュレーションモデルで骨盤前傾角を10°下げると、cam切除術と同等の効果が得られ、骨盤傾斜角変化5°ではROMの改善という点でcam切除術に劣ることがわかった。臨床的な関連性骨盤前傾角の減少を十分に行うことで、cam切除術と同程度のROM改善効果が得られると考えられる。

FAIS症例では特に骨盤帯、脊柱を含めた評価を引き続き行っていきます。

投稿者：尼野将誉

【論文紹介】前足根管症候群について

前足根管症候群に類似した症状がある症例を経験したため調べています。

レビュー論文になりますが紹介させていただきます。

解剖

深腓骨神経は、足の上3分の1では、深腓骨神経は長趾伸筋と前脛骨筋の間に位置し、下3分の1では長趾伸筋腱の下を通る。前脛骨動脈の外側で、足関節のすぐ近位で長母指伸筋腱と長趾伸筋腱の間にある。内側枝は、長趾伸筋腱と短趾伸筋の内側縁の間にある足背動脈に沿って第1中足骨間隙で深筋膜に突き当たる。この時点で2本の皮神経に分かれ母趾の内側と第2指の外側に分布する。外側枝は、指伸筋のすぐ下で大きくなり、この筋肉に運動枝を供給し、その後、第2、3、4中足趾節関節に感覚を供給する末端枝を出す。

臨床所見

前足根管症候群では、背側第1腔の知覚過敏、知覚低下、第1腔に放散する知覚障害、絞扼部位の深腓骨神経を触診したときの痛み、足背の痛み、指と外反母趾の過伸展能力の喪失、深腓骨神経分布の曖昧な熱感などの感覚の変化が最もよくみられる。また、足趾伸筋や足趾伸筋の衰えを認めることもある。深腓骨神経に沿った圧痛は、下腿伸筋腱膜の下か、遠位では中足楔状関節の第1および第2窩洞の頂点のいずれかに存在する。
前足根管症候群に伴う痛みは、通常、活動時に悪化し、安静時に回復することがある。また、夜間の痛みもよく見られるが、これは足が底屈した状態で保持され、深腓骨神経が伸長した状態になるためである。
その他の絞扼性神経障害と同様に、深腓骨神経の皮膚分布に感覚異常が出現する。短母趾伸筋の打診でTinel徴候が出現する。足底屈や背屈で症状が再現されることもある。神経伝導検査が推奨され、患者の28％には、浅腓骨神経から分岐する付属深腓骨神経の可能性がある。

病態

前足根管症候群は、深腓骨神経が長母指伸筋腱または下腿伸筋腱によって圧迫されることで起こる。神経が距骨関節部を通過する際に距骨頭によって圧迫される可能性もある。

骨折、亜脱臼、軟部組織の腫瘤、ハイレースのブーツの着用など、深腓骨神経を異常に圧迫するものはすべて本症の原因となり得る。深腓骨神経は、足が底屈し、指が伸ばされている状態では、最大伸長位になる。これは、女性が履くハイヒールの靴の中での足の位置である 。この最大伸張は、睡眠中の足の位置のために、前距骨トンネル症候群が夜間に悪化する患者もいるという臨床所見も支持することになる。

文献に記載されている前足根管症候群の生体力学的な病因は、第1趾の底屈に伴い硬くなった前足部の外反変形が、距骨下の回外と足根中足関節の内転によって補われる結果である。

治療

前足根管症候群の治療には、まず保存療法を試みる必要がある。保存的治療は、深腓骨神経を圧迫または牽引する外圧を取り除くことです。
最初の保存的治療は、患者教育、薬剤、局所注射、理学療法、および靴の着用や活動などの患者のライフスタイルの修正が必要となる。装具や調節可能な靴は、神経への圧迫を軽減するのに役立つ。また、異なる靴の装備、代替の靴ひも技術、適切なパッド部分も、神経に対応することができる。足首の捻挫を繰り返し、固有感覚を失っている患者には、腓骨筋を強化し、足関節の固有感覚を改善する理学療法が有効である。抗けいれん薬や三環系抗うつ薬は神経炎を軽減することができ、圧迫を和らげる治療と併用することができる。
前足根管症候群の保存療法は良好である。非ステロイド性抗炎症薬と、巻き込み部位へのステロイドの局所注入は、従来から使用されている一般的な方法である。急性外傷が深腓骨神経に関連している場合は、固定が必要である。神経障害が局所的な慢性浮腫と関連している場合、原疾患の治療が効果的である場合がある。
保存的治療で症状が改善されない場合は、神経減圧術を行う必要がある。足首の近位部に沿って縦または横長のS字切開を行い、第1および第2足根中足関節の付け根まで伸ばす。切開は長母指伸筋腱と長母指伸筋腱の間で深めに行う。

皮神経症状は理学療法で比較的早期に改善する印象を受けます。外的因子を問診より推察し、触診、画像所見より絞扼部位を特定していきます。

投稿者：尼野将誉

【論文紹介】有痛性外脛骨のタイプ分類と病態について

 有痛性外脛骨の症例を担当することがありました。画像による分類と病態について調べたので簡単にまとめます。

外脛骨は1605年にBauhinによって初めて報告されたようです。

一般的に用いられるVeitchのタイプ分類について

タイプⅠ：外脛骨は後脛骨筋腱内にあり、舟状骨から分離している。

タイプⅡ：外脛骨は舟状骨と線維軟骨性に結合し、後脛骨筋腱付着部の一部となっている。

タイプⅢ：外脛骨は舟状骨と骨性に癒合しており、後脛骨筋腱付着部の一部となっている。

タイプⅡの外脛骨は舟状骨の明確な一部分であるが、舟状骨結節と幅約２mm未満の不規則な輪郭の線維軟骨部によって分離されている。

線維軟骨部になんらかの外傷が加わることで症状が誘発されるため、タイプⅡが最も症候性となりやすい。

病態

この副骨が存在すると、後脛骨筋腱の遠位部が直線化し内転力が生じるため、偏平足変形を引き起こす可能性があるが、それ以外にも、足首の背屈時に腱が繰り返し侵害され、慢性腱鞘炎や断裂に至る可能性がある。

外反ストレスにより滑膜に繰り返し剪断力が加わると、滑膜炎が生じる。その後に扁平足変形が生じることがある。舟状骨も骨壊死を起こすことがある。

他にもレビュー論文では、線維軟骨部の損傷により外脛骨に不安定性が生じ、回内ストレスにより牽引が加わることで疼痛が誘発されるもの、外脛骨への直接的圧迫による滑液包炎などがあるようです。病態については一部であるため、今後もアップデートしていく必要があると思います。これらの報告をもとに一症例ごとに病態解釈していきます。

投稿者：尼野将誉

【論文紹介】前足部横アーチの評価について

 前足部に症状を有する患者さんを担当することが増えました。定量的かつ客観的な評価方法を調べています。

Purpose

前足部の横アーチの柔軟性を明らかにするため、3次元モーションキャプチャシステムを用いて2つのポジションにおける横アーチ長の割合（%TAL）を測定することである。

Methods

下肢の損傷や変形がない男性19名、女性10名を対象とした。立位と下腿最大前傾位（LMAT）の姿勢で、デジタルキャリパーを用いて左足の%TAL（第1中足骨頭から第5中足骨頭までの距離を足長で割ったもの）を測定した。2つの位置の％TALの差（δ％TAL）を算出した。左足の中足骨頭と付け根の皮膚に10個のマーカーを取り付けた。3次元モーションキャプチャシステムを使用して動きを取得した。各マーカーの座標は、手動でデジタル化した。横アーチの高さの割合（%TAH）と第1中足骨と第5中足骨の間の角度（M1M5）を算出し、2ポジションにおける前足部の各パラメータの差をδ%TAL、δ%TAH、δM1M5とし、前足の柔軟性の大きさ（FFM)を算出した。被験者は、δ％TALに基づいて3つのグループに分けられた。<25%未満（低柔軟性グループ、n=7）、26%以上74%未満（コントロールグループ、n=15）、75%以上（高柔軟性グループ、n=7）。3群は、δ%TALで比較した。δ%TAH、δM1M5、FFMを比較した。

Result

δ%TALはδM1M5（r=0.61、p<0.001）、FFM（r=0.60、p=0.001）と相関があった。δM1M5については、高柔軟性群が他の群と有意に異なっていた（p＝0.01）。FFMについては、高柔軟性群は低柔軟性群と有意に差があった（p=0.02）

Conclusion

 立位とLMATの両方で%TALを測定することで、前足部の横アーチの柔軟性を簡単かつ定量的に評価することができる。

前足部横アーチの評価の一つとして、画像所見と合わせて解釈していきたいと思います。

投稿者：尼野将誉

【論文紹介】関節運動における関節軟骨と滑液の生理学的機能

患者さんの「軟骨がすり減る」という言葉を使った質問に対して、潤滑油である滑液が存在することを説明に用いることがありますが、なぜ大事なのかということをうまく説明できませんでした。今回は関節運動における関節軟骨と滑液の生理学的機能について調べました。

自然界には完全に滑らかな表面は存在せず、すべての面には違いはあるものの必ず粗さが存在する。したがって、2つの物体表面間に潤滑効果がなければ、表面に存在する突起の先端のみが直接に接触し、その接触圧は接触面積が小さくなればなるほど高くなるので、このときすべりが起きると大きな摩耗が生じる。凹凸のある関節軟骨面の間で生じる潤滑はいくつかあるが主な2つの潤滑を説明する。

境界潤滑

　2面間に液体が存在すると表面エネルギーのために流体の成分が吸着されて膜を形成する。この吸着膜によって突起の先端が対向する表面と直接接触する機会が減り、摩耗が防止される。これを境界潤滑(boundary lubrication) という。

流体潤滑

　滑膜性関節では、滑液という粘度の高い流体が関節軟骨表面を薄くおおっているので、固体と固体の摩擦でなく、流体自体の摩擦となり関節軟骨はすりへらない。

液体に覆われた平面上の物体を想定すると，その物体が一方向に滑るとき，液体は物体と平面の間の狭い隙間へ押し込まれ、その圧力は高くなる。このとき，流体の圧力と加えられた荷重とが釣り合えば，物体と平面は非接触状態を保ち，流体潤滑状態が実現する。この状態はたとえば，水溜りの上を車が通行した際に生じるハイドロプレーン現象と同じものである。これが流体潤滑である。

摩擦係数の変化についての研究

滑膜性関節の摩擦係数は、0.001~0.008と言われている。荷重（顎関節）における摩擦係数の変化をみた研究では、摩擦係数は時間経過とともに有意に大きい値を示し、負荷60分後の摩擦係数は 50 N で 0.0220、80 N で 0.0239となった。初期荷重が大きいほど、荷重時間が長くなるほど関節内の摩擦係数が増加した。荷重時間との関係については、持続的な荷重により滑液の分散が促進され、滑液による流体膜の厚さが減少したことと考えられる。関節に持続的な負荷を加えると、徐々に流体膜厚が減少して流体潤滑から境界潤滑に移行すると言われている。すなわち、荷重量が大きく負荷時間が長いほど摩擦係数は増加し続けるのではなく、流体潤滑から境界潤滑に移行した時点で 一定になると考えられた。

この研究から、荷重関節に対してやはり体重コントロールは必要なことだと感じました。

関節内の解剖学、生理学、運動学について知ることにより、病態解釈などをより深めていきたいと思います。

投稿者：尼野将誉

【論文紹介】腸骨筋内の腸骨筋腱・大腰筋腱が反転してsnapping現象が生じる

股関節前方の引っかかりやクリック音は、AIIS上の腸骨筋、腸恥隆起上の大腰筋腱、骨頭上の腸腰筋、腸恥弓上の腸恥滑液包、どの組織のどの部分でのsnappingか評価してきました。snappingに関する病態をエコー動態から説明している論文があったため紹介します。

Objective

超音波検査を用いて腸腰筋腱のsnappingの原因となる新たなメカニズムを説明することである。

Materials and Methods

片側（n=10）または両側（n=4）のsnap hipを呈した14人の患者（女性9人、男性5人、13～50歳）を対象とした。トランスデューサーは股関節の真上で恥骨と平行に横断斜位で描出した。すべての患者において、snapを発生させる股関節の動きは、股関節を屈曲-外転-外旋からニュートラルポジションに戻すことであった。

Result
18例中14例において、腸腰筋腱のsnappingは腸骨筋の周囲で大腰筋腱や腸骨筋腱が反転することにより誘発され、腱が恥骨に突然接触し、スナップ音を発生させることがわかった。腸腰筋腱のsnappingの他の原因は、内側腸骨筋腱と外側大腰筋腱が互いに反転すること（n = 3）、腸腰筋腱が前方嚢胞（ガングリオン）に衝突すること（n = 1）であった。

Conclusion

腸腰筋腱のスナップの新しいメカニズムが、超音波画像診断装置を用いて説明された。

腸腰筋腱の反転はsnap hipの最も一般的な原因であった。

腸骨筋内の腸腰筋腱や大腰筋腱は股関節の伸展と開排動作に伴い反転するように滑動することがわかりました。結局は腸腰筋のstifnessにより生じると思われますが、腸骨筋腱、大腰筋腱それぞれの3次元的な滑走性もイメージしていきたいと思います。

投稿者：尼野将誉

【論文紹介】ハムストリングス症候群〜大腿二頭筋腱膜と坐骨神経に関連した病態〜

股関節疾患で臀部痛を有する人の中でも、坐骨結節周囲から大腿後面にかけて疼痛を訴える人をしばしば経験します。坐骨結節周囲の解剖、臨床所見、術中所見から病態説明がなされている論文があったため紹介します。

本論文は、ハムストリングス症候群と診断され手術が施行された59名を対象に、臨床的特徴、術中所見からその病態について述べています。

【臨床的特徴】

症状は臀部下部に限局し、大腿後面から膝窩部まで放射状に広がる。

ほとんどの患者において、坐骨結節の周囲に局所的な圧痛を認めた。ハムストリングス筋の張りを触知することも可能であった。また、下肢の挙上にて再現痛が得られた。

ほとんどの場合、外傷を伴わない。23名の患者において、ハムストリングスの軽度筋断裂が生じていた。特徴的な訴えは、座っているときに感じる痛みであった。スポーツ選手は、ランニングや体操の際のストレッチによる臀部の痛みを訴えた。この痛みは、スプリントやハードリングのように、脚を前方に強制的に動かすことで誘発された。ゆっくり走ったり、横になったりしているときは、ほとんど痛みを感じない。持久系の選手は、急に走り出したり、スピードを上げようとすると痛みを感じる。サッカー選手では、最大限の力でボールを蹴ったときにも痛みを感じた。

【診断】

除外すべき疾患は、脊髄性坐骨神経痛、梨状筋症候群である。本疾患は、PaceのサインとFreibergのサインが陰性で、圧痛を坐骨結節周囲に局所的に認める。

また、坐骨結節滑液包炎はハムストリングス症候群と同様の臀部痛を生じる。後者との違いは、安静時にも痛みを感じ、夜間に楽な姿勢をとることが困難な点である。

筋電図や神経伝導速度の測定は正常である。これは症状が常に感じられるわけではなく、坐骨神経に軸索の損傷がないためである。

【エコー所見と献体解剖】

エコー画像では、ハムストリングス腱膜に高密度の線維束が観察された。エコー検査と手術所見の相関は良好であった。

【手術所見】

ハムストリングス腱膜構造は明瞭で、バイオリンの弦のように緊張していた。筋の大部分には通常2つあるいは3つの腱部分があり、そのうち最も強い腱はアキレス腱のように坐骨神経の近くに位置していた。神経は大腿二頭筋の腱膜の深層、坐骨結節の外側突出部を走行していた。神経と腱の間に癒着が見られる場合もあった。この部位には、はっきりと見える瘢痕組織や滑液包炎は認められなかった。

【病態】

ハムストリングスの腱膜が硬いために起こる。腱膜はバイオリンの弦のように硬い場合がある。最も太い腱膜は大腿二頭筋の大部分にあり、坐骨神経と密接につながり、そのほとんどが坐骨結節の前側方に位置している。ハムストリングス症候群に典型的な座位やストレッチによる痛みは、坐骨神経の圧迫や緊張した腱膜の刺激によるものである可能性がある。

Deep gluteal syndromeやischiofemoral impingementを加味しながら、本病態も一つの症状として念頭に置きながら評価、治療を行っていきます。

投稿者：尼野将誉