第130回 京都支部定例会

本日第130回京都支部定例会が行われました。
今回は烏丸御池整形外科クリニックの服部隼人先生に「TKAにおける拘縮予防」についてレクチャーしていただきました。

TKA後の理学療法は確立されているとは云えず、良好なROM獲得は治療成績を左右するため重要となります。この講義ではTKA術後理学療法の拘縮予防のポイントについて機能解剖学的に解説していただきました。

また、それらに対する評価や運動療法についても実技を交えて解説していただきました。

今回、学んだ知識・技術を明日からの臨床に活かして行きたいと思います。

次回の定例会は2月23日です。

京都下鴨病院の佐々木拓真先生に「膝OAにおける疼痛の解釈」についてレクチャーしていただきます。

定例会の参加には事前申し込みが必要になります。

申し込みは2月1にから始まります。

定員は24人で、定員に達し次第申し込みを終了とさせていただきますのでお早めにお申し込みください。

投稿者：大渕篤樹

【文献紹介】肩関節周囲炎による夜間痛が関節可動域の予後に及ぼす影響

本日は、肩関節周囲炎による夜間痛が関節可動域の予後に及ぼす影響を検討した論文を紹介させていただきます。

 高橋康弘、振甫　久ら　他：肩関節周囲炎による夜間痛が関節可動域の予後に及ぼす影響　第51回日本理学療法学術大会

対象は肩関節周囲炎と診断され機能面改善に至るまで運動療法を施行した40名（女性26名、男性14名、年齢65.5±10.8歳）。夜間痛は発症から消失までを週単位で記録し、夜間痛期間と屈曲・外転・外旋の可動域改善率、結滞差（脊椎の個数）について検討されています。

結果ですが、外旋改善率は夜間痛が長期に及ぶほど低くなるが、その期間が4週以内に治まれば予後が良いと示されていました。この結果をふまえて筆者らは炎症による夜間痛が続くほど烏口上腕靭帯と腱板疎部の関節包は肥厚し、伸張性が低下して予後に影響するのではと考察されています。

今回の報告では、夜間痛が5週以上続くと特に外旋改善率の予後が悪くなることがわかり、改めて早期に夜間痛を消失させることの重要性を学びました。注意深く問診し夜間時痛が発生する機序や対処法をさらに勉強し、臨床に役立てていきたいと思います。

投稿者：小林　駿也

【文献紹介】尺骨遠位端骨折にも内固定を行う事の有用性について

本日は、橈尺骨遠位端骨折症例に対して、橈骨のみでなく尺骨遠位端骨折に対しても内固定を行うことの有用性について報告された文献を紹介させていただきます。

橈尺骨遠位端骨折では、橈骨を内固定することによって尺骨遠位端骨折部は安定することが多いことや、弱くて小さな尺骨遠位端の内固定が難しい等の理由から尺骨は保存療法が選択されることも多い事が報告されています。尺骨遠位端骨折に対して保存治療が選択された場合、もしくはpinningのみによる固定が行われ、尺骨遠位端骨折が不安定なまま早期ROM訓練を行うと骨折部に変形や再転位を生じることがあると言われています。

この報告では、プレート固定を実施した症例ではそのような二次的障害はなく、良好な経過を得たとの報告が述べられていました。

尺骨遠位端骨折に対し、プレートによる強固な固定がなされた症例はまだ経験はしていませんが、尺骨に対し、pinningにより固定された橈尺骨遠位端骨折はいくつか確認した事があり、今回勉強してみました。

ROMの獲得はもちろんですが、pinning固定で生じる可能性のある尺骨の委縮や変形、それに伴う遠位橈尺関節の変形の可能性にも注意しながら今後の理学療法に役立てていきたいと思います。

橈尺骨遠位端骨折の治療経験－尺骨遠位端骨折に内固定を行う立場から－

骨折　第32巻No.3　2010　p468-471

第58回近畿理学療法学術大会

本日、第58回近畿理学療法学術大会が行われ、当院からは小林駿也先生と堀内奈緒美が発表させていただきました。

「半膜様筋の収縮が膝後方関節包を引き出す機能的肢位の検討〜超音波画像診断装置を用いた検討〜」

「有痛性踵パッドを引き起こす要因と疼痛の解釈−後足部の過回内と足関節背屈制限が原因であった一症例−」

今回シングルケースの報告をさせていただきました。

今回の発表を通して1症例ずつ丁寧にみていくことの大切さを再確認しました。

興味深い演題もあり、とても充実した1日になりました。

明日からもまた臨床に学術活動に努めて行きたいと思います。

今週の土曜日に定例会があります。

今回の内容は「TKAにおける拘縮予防」です。

事前申し込みが必要で定員は26名です。

ぜひご参加ください。

https://pro.form-mailer.jp/fms/f8e2b38d114071

投稿者：堀内奈緒美

【文献紹介】腱板断裂における上腕骨頭上方化と上方関節唇損傷の関係

今回は、腱板断裂における骨頭上方化と上腕二頭筋長頭腱や上方関節唇損傷の関係を明らかにした論文です。

この研究は棘上筋・棘下筋腱板断裂に対して手術が行われた45肩が対象です。術前X線にて肩峰骨頭間距離を測定した後、7mm以上を上方化なし群、7mm以下を上方化あり群に群分けし、LHB断裂・脱臼の有無や上方関節唇損傷の程度などを二群間で比較しています。

結果、上方化あり群では上方関節唇損傷が多く、肩峰骨頭間距離と関節鏡視下での上方関節唇損傷の程度は負の相関があったと示されていました。

この研究から上方関節唇損傷と上腕骨頭上方化は関連している可能性があることを学びました。関節の構造が破綻すれば、その関節はどのような状態になりやすいのか、適切な病態把握ができるよう努めていきたいと思います。

投稿者：小林　駿也

【文献紹介】腰椎手術後の不安定性について

腰部脊柱管狭窄症に対する手術的治療としては後方除圧術が一般的です。
脊椎における神経除圧術は支持機構の切除や椎間板への侵襲を伴い、その侵襲の程度により椎間安定性の損失を生じると報告されています。

この研究では、椎弓切除および還納が腰椎安定性に及ぼす影響について力学的に検討しています。

対象は新鮮凍結ヒト屍体標本6体です。性別は男性2体、女性4体であり、平均年齢 は67歳です。術前（a）、椎弓・関節突起切除（ｂ）、椎弓還納（ｃ）の三つの異なる条件（図①）に対して10kgの重量負荷を加えた状態で6方向(Flexion/Extension・.Axial Rotation・Lateral Bending)のROMを検討しています。

結果、exion/Extensionでは、椎弓・関節突起切除後に有意にROMの増大を認めています。Axial Rotationでは、椎弓・関節突起切除後に有意にROMの増大を認めています。
椎弓還納後は減少したものの有意な増大は残存しています。

これらの結果から、棘突起の存在は腰椎安定性においてextension blockerと して重要であり、術後、安定性が得られるまで腰部の回旋制限が重要であると述べられています。



脊柱管をつくっている壁は、椎体・椎間関節・椎弓です。とすれば脊柱管を広げるにはこのどれかを削って神経を除圧すということです。
脊柱管狭窄症術後症例の手術記録を確認すると同じ術式ですが、なされている処置は様々なことに気づきます。一般的には椎弓と必要に応じて椎間関節の一部を削って脊柱管を広げますが、狭窄が重度な場合あるいは脊柱管から外へ出てゆく神経根の通り道が狭い場合には、椎間関節の大部分を削っている場合もあります。このような場合は固定術を併用しますが除圧のみの症例も経験したことがあります。

脊椎術後の理学療法を行うにあたり、これらの所見を把握することで考えられるリスクや、今後起こりうる二次的障害を予測することができ、適切なADL指導にも繋がります。
脊椎術後には上殿皮神経障害が生じやすいという報告や、ヘルニアなどの椎間板切除後には構造上、椎間関節障害や変性すべりが生じやすい状態になることも理学療法士としては念頭に置く必要があると考えます。

脊椎術後の理学療法は患者さんの予後を大きく左右すると考えられるため、もっと勉強しなければならないと思いました。


投稿者：大渕篤樹

【文献紹介】棘上筋から棘下筋に向かう表層繊維について

　棘上筋の表層繊維は棘上筋腱性部から起こり、棘下筋腱前外側部の表面を覆い大結節後方に向かって走行すると報告されています。本日紹介させていただく論文は非腱板断裂肩と腱板断裂肩の棘上筋の表層繊維について詳細に観察されています。

対象は解剖実習体の非腱板断裂肩70肩と腱板断裂肩12肩です。まず非腱板断裂肩において棘上筋の腱性部から延びだして棘下筋を交差し後方へ走る表層繊維の頻度を調査し、続いて腱板断裂肩の断裂の大きさと関連して表層線維の有無やその形態について調査されています。

結果です。非腱板断裂肩の89%に棘上筋の腱性部から延びだして棘下筋を交差し後方へ走る表層繊維が認められ、扇状に棘下筋腱前外側部の表面を覆うものや棘下筋を乗り越えて大結節後方まで延びているものが観察できたと報告されていました。一方、腱板断裂肩では7肩で断裂部後縁に接して棘上筋腱性部から棘下筋を交差して後方に向かって走る太い繊維束が確認され、この繊維束の下面には棘下筋の大結節付着部が認められたと報告されていました。

　7肩の腱板断裂肩で認められた断裂部後縁に接して棘上筋腱性部から棘下筋を交差して後方に向かって走る太い繊維束は非腱板断裂肩でみられた棘上筋の表層繊維と相同する位置にあるため表層繊維が変性し肥厚したものだと考察されていました。また棘上筋表層繊維は繊維走行が棘下筋の張力方向と直交するため、後方や内側に拡大していく腱板断裂に対して何らかの抑制効果がある可能性があると推察されていました。

　詳細に解剖を理解することで評価項目や病態を推察または解釈する引き出しの数が増えると思います。もっと知識量を増やして日々の臨床に役立てたいと思います。

投稿者：佐々木拓馬

【文献紹介】外傷性肘関節拘縮に対する肘関節授動術について

本日は外傷性肘関節拘縮に対する肘関節授動術について報告されている文献を紹介させていただきたいと思います。

南野ら：外傷性肘関節拘縮に対する肘関節授動術の治療経験　東日本整災会誌 24巻：36-39，2012.

この文献では外傷性肘関節拘縮のため関節授動術を行った8肘を対象とされています。

可動域は伸展30°以上または屈曲が110°未満の症例とされています。

術式は全例内外側アプローチをされています。

全例において内側側副靭帯(MCL)の後斜走線維(POL)の肥厚を認め、6例に前方関節包の癒着、4例に橈骨頭周囲の軟部組織の癒着、3例に後方関節包の癒着、2例に上腕三頭筋の短縮を認めていたと報告しています。

また、その他の可動域制限となっていたものとして骨形態異常が確認されていることも報告されています。

手術では上記可動域制限となる組織へアプローチされ術前後で伸展は20°、屈曲は30°の改善がみられています。

この論文から外傷性肘関節拘縮によりどの組織が拘縮しやすいのかわかりました。

外傷性の関節内骨折や靭帯損傷では関節構成体の損傷が確認されることが多いと思いますが今回の報告でもあるように関節構成体の拘縮が認められています。

この様な症例では拘縮が残存しやすいことが考えられます。

術後早期から拘縮しやすい組織を考えアプローチしていくことが重要であると思いました。

明日からの臨床で活かせるよう学んで行きたいです。

投稿者：天鷲翔太

【文献紹介】膝窩筋の形態学的研究

本日紹介させていただく文献は屍体の膝窩筋を肉眼的に観察した文献です。

金子勝治：膝窩筋の形態学的研究．日本医科大学雑誌33（4）：213-219,1966

対象は学生実習用屍体50体100膝です。検討項目はLCLの走行と膝窩筋腱の関係、LCLの起始と膝窩筋腱の位置関係、膝窩筋の形態、膝窩筋腱の分岐です。

これらの検討項目の中でLCLの走行と膝窩筋腱の関係について検討された項目に着目しました。

著者は膝窩筋の起始部について5つに分類しています。

Ⅰ：外側上顆から起るが、LCLと関係がない（62％）

Ⅱ：外側上顆とLCLから起こるもの（10％）

Ⅲ：LCLから起こるもの（7％）

Ⅳ：LCLと共に外側上顆から広く起こっているもの（12％）

Ⅴ：外側上顆と関節包から起こるもの（9％）

いくつかの解剖学書を見ても起始部の記載は書籍によって異なっていました。共通して記載されていたのは大腿骨外側上顆です。今回検討でも外側上顆から起始しているのが91％とほとんどが外側上顆から起始していることが確認できました。しかし、外側上顆以外の起始部については一致しておらず、破格例が存在することもわかります。

Ⅴ型に分類した膝窩筋腱は、膝窩筋腱と同様の幅で関節包に付着しているものとされています。Ⅴ型以外に分類された膝窩筋すべてにおいても関節包への付着は認めていたものの、多少の線維であったと著者は述べています。

膝窩筋の触診を行う際は、このような知識を持った上で、実際に筋収縮を促した上で金の付着部位の同定等を行うことが重要であると感じました。

投稿者：高橋　蔵ノ助

【文献紹介】棘下筋腱の肉眼解剖および組織学的研究- delaminationの発生部位の検討-

本日紹介させていただく論文は棘下筋の構造を肉眼解剖と組織学的調査によって明らかにし、棘下筋断裂に伴うdelaminationがどの層で起こっているかを検討されています。

 対象は解剖実習体27肩において棘下筋の筋形態、腱性部の停止形態を観察し、また棘下筋を一塊として肩甲骨起始部と上腕骨停止部から切離した後、肉眼解剖と組織学的調査を行われています。組織学的調査においては棘下筋の筋腱移行部と上腕骨停止部を中心に組織切片を作製し、棘下筋の層構造を解析されています。

結果を以下にまとめました。

肉眼観察より棘下筋は筋線維の走向に注目すると横走部と斜走部の境界は明瞭で容易に分離でき、筋組織である内側は連続していたが、腱組織で構成される外側では独立していた。斜走部からは厚い腱組織が連続しているのに対し、横走部には薄い膜状の腱組織しか存在しなかった。斜走部の腱組織は上腕骨に到達していたが、横走部の腱膜は上腕骨まで到達せず、斜走部の腱組織上に停止していた。

組織学的所見より棘下筋遠位における筋性部の横断面では横走部の筋組織と斜走部の筋組織が腱組織の上を覆っており、斜走部の筋組織には腱線維が入り込んで腱組織との連続性を観察できたが、横走部の筋組織内には腱線維を認めなかった。棘下筋遠位における縦断面の組織所見では斜走部の腱線維が層状をなして上腕骨停止部までのびており、その上に横走部の腱膜が停止していた。横走部の停止部は斜走部の上腕骨停止部から3cm 以上離れていた。横走部の最遠位部においては筋線維と腱線維が混在しており、斜走部に見られるような太い線維束を認めなかった。

考察で著者は棘下筋断裂におけるdelaminationが横走部と斜走部の間で起こっているのではなく、斜走部から連続する腱性部内で起こっている可能性が高いと推察されていました。

解剖の知識を深めることは病態解釈や触診・評価・治療技術を高める上で大変重要だと思います。知識だけで終わらず、日々の臨床で患者さんに還元できるよう自分の技術として身につけて高めていきたいと思います。

投稿者：佐々木拓馬

【文献紹介】神経根性腰痛について

あけましておめでとうございます。今年も一年よろしくお願いいたします。
本日は神経根性腰痛の病態について一部紹介させていただきます。

神経根性腰痛は、腸骨稜よりも頭側の傍正中部に比較的限局した片側性腰痛で、 神経根障害による下肢痛を合併しているのが特徴とされています。神経根性腰痛は単一椎間の神経根ブロックで消失することから、その発生や伝達経路はブロックされた神経根に集約されていると考えられています。

腰部脊柱管狭窄や椎間板ヘルニアなどの腰仙椎部変性疾患による腰下肢痛を有する症例に対し、罹患神経根の神経根ブロックにより、下肢痛のみならず腰痛も消失する場合があり、腰痛のみの症例に対して神経根ブロックを行うと腰痛が消失する症例が存在すると報告されています。これらの事実は，神経根自体が腰痛の発生源になっている可能性を示唆しているということになります。

神経根性腰痛の存在を示唆する解剖学的背景としては、洞脊椎神経と脊髄神経後枝の存在があげられます。洞脊椎神経は、椎体後方の靭帯や椎間板の最外層の線維輪に分布して椎体や椎間板の知覚を司っています。また、脊髄神経後枝は、椎間関節、腰椎背筋群に分布して、それらの支持組織の異常を腰痛として伝達する役割があるとされています。後肢外側枝は、髄節性に存在する多裂筋に分布していることから、脊髄神経後枝の障害により髄節性の腰痛が出現する可能性があるとされています。

神経根性腰痛は、症候学的に類似点を有する椎間関節性腰痛や椎間板性腰痛との鑑別が必要です。まず、椎間関節性腰痛と神経根性腰痛を比較すると、両者には「片側性で傍正中部に限局した痛み」という類似点があります。 しかし、椎間関節の神経支配は2髄節支配であるといわれていることから、椎間関節性腰痛に対して単一神経根のみをブロックしただけでは疼痛の伝達がすべて遮断されることはないと考えられます。一方、椎間板性腰痛については、下位腰椎の椎間板の神経支配は洞脊椎神経が両側性に存在することや最近の研究で中枢への伝達経路が神経根経由と交感神経幹経由であることが判明しています。
これらの理由から、椎間板性腰痛は片側の神経根部ブロックのみでは椎間板由来の疼痛の伝達を遮断することはできないと考えられます。

理学療法士がブロックを行うことはできませんが、医師が行ったブロックの情報は重要とな所見となります。そのため初回評価に入る前には必ずチェックするよう心がけています。医師がブロックをしても腰痛が改善せず、病態が明確でないまま運動療法の指示が出るケースも多く経験します。腰痛症例をみていくには理学療法士の立場からも医師に対して「このような所見があり、○○由来の腰痛が考えられるためここにブロックをしてほしい」と言えることも重要と考えます。そのためには信頼関係も必要となるため、もっと勉強して、医師とも積極的にコミュニケーションをとっていきたいと思います。


投稿者：大渕篤樹