【論文紹介】FAISにおける骨盤後傾獲得の意義

股関節屈曲運動は骨盤大腿リズムで知られるように、複合運動になります。

FAISは主にhead neck junctionと臼蓋縁の骨性衝突が生じるといわれています。その病態において骨盤後傾の重要性が示された論文を拝読したので紹介します。

【Purpose】

FAI症例のコンピュータシミュレーションモデルを用いて、骨盤前傾を減少させることで得られる股関節可動域（ROM）の最適な改善効果を評価し、cam切除手術後に得られるROMの改善効果と比較すること。

【Method&Material】

関節鏡視下cam切除術を行ったFAI患者28名の術前・術後のコンピュータ断層撮影（CT）画像について評価した。ダイナミックコンピューターシミュレーションプログラムを用い、術前のCT画像から、仰臥位骨盤機能平面（ベースライン）より骨盤前傾が5°および10°減少した3次元モデルを作成した．また、cam切除前（ベースライン時）とcam切除後の股関節についても同様のモデルを作成した。骨盤傾斜5°変化モデル、骨盤傾斜10°変化モデル、cam切除モデルについて、屈曲45°、70°、90°における最大内旋のベースラインからの改善を評価し、その結果をすべての条件について比較した。

【Result】

骨盤傾斜10°変化とカム切除の組み合わせは、ベースラインからのROM改善が最も大きかった。cam切除モデルにおける内旋の改善は、骨盤傾斜変化5°モデルと比較して有意に高く、cam切除モデルと骨盤傾斜変化10モデルの間には有意差はなかった。

【Conclusion】

術前のコンピュータシミュレーションモデルで骨盤前傾角を10°下げると、cam切除術と同等の効果が得られ、骨盤傾斜角変化5°ではROMの改善という点でcam切除術に劣ることがわかった。臨床的な関連性骨盤前傾角の減少を十分に行うことで、cam切除術と同程度のROM改善効果が得られると考えられる。

FAIS症例では特に骨盤帯、脊柱を含めた評価を引き続き行っていきます。

投稿者：尼野将誉

【論文紹介】前足根管症候群について

前足根管症候群に類似した症状がある症例を経験したため調べています。

レビュー論文になりますが紹介させていただきます。

解剖

深腓骨神経は、足の上3分の1では、深腓骨神経は長趾伸筋と前脛骨筋の間に位置し、下3分の1では長趾伸筋腱の下を通る。前脛骨動脈の外側で、足関節のすぐ近位で長母指伸筋腱と長趾伸筋腱の間にある。内側枝は、長趾伸筋腱と短趾伸筋の内側縁の間にある足背動脈に沿って第1中足骨間隙で深筋膜に突き当たる。この時点で2本の皮神経に分かれ母趾の内側と第2指の外側に分布する。外側枝は、指伸筋のすぐ下で大きくなり、この筋肉に運動枝を供給し、その後、第2、3、4中足趾節関節に感覚を供給する末端枝を出す。

臨床所見

前足根管症候群では、背側第1腔の知覚過敏、知覚低下、第1腔に放散する知覚障害、絞扼部位の深腓骨神経を触診したときの痛み、足背の痛み、指と外反母趾の過伸展能力の喪失、深腓骨神経分布の曖昧な熱感などの感覚の変化が最もよくみられる。また、足趾伸筋や足趾伸筋の衰えを認めることもある。深腓骨神経に沿った圧痛は、下腿伸筋腱膜の下か、遠位では中足楔状関節の第1および第2窩洞の頂点のいずれかに存在する。
前足根管症候群に伴う痛みは、通常、活動時に悪化し、安静時に回復することがある。また、夜間の痛みもよく見られるが、これは足が底屈した状態で保持され、深腓骨神経が伸長した状態になるためである。
その他の絞扼性神経障害と同様に、深腓骨神経の皮膚分布に感覚異常が出現する。短母趾伸筋の打診でTinel徴候が出現する。足底屈や背屈で症状が再現されることもある。神経伝導検査が推奨され、患者の28％には、浅腓骨神経から分岐する付属深腓骨神経の可能性がある。

病態

前足根管症候群は、深腓骨神経が長母指伸筋腱または下腿伸筋腱によって圧迫されることで起こる。神経が距骨関節部を通過する際に距骨頭によって圧迫される可能性もある。

骨折、亜脱臼、軟部組織の腫瘤、ハイレースのブーツの着用など、深腓骨神経を異常に圧迫するものはすべて本症の原因となり得る。深腓骨神経は、足が底屈し、指が伸ばされている状態では、最大伸長位になる。これは、女性が履くハイヒールの靴の中での足の位置である 。この最大伸張は、睡眠中の足の位置のために、前距骨トンネル症候群が夜間に悪化する患者もいるという臨床所見も支持することになる。

文献に記載されている前足根管症候群の生体力学的な病因は、第1趾の底屈に伴い硬くなった前足部の外反変形が、距骨下の回外と足根中足関節の内転によって補われる結果である。

治療

前足根管症候群の治療には、まず保存療法を試みる必要がある。保存的治療は、深腓骨神経を圧迫または牽引する外圧を取り除くことです。
最初の保存的治療は、患者教育、薬剤、局所注射、理学療法、および靴の着用や活動などの患者のライフスタイルの修正が必要となる。装具や調節可能な靴は、神経への圧迫を軽減するのに役立つ。また、異なる靴の装備、代替の靴ひも技術、適切なパッド部分も、神経に対応することができる。足首の捻挫を繰り返し、固有感覚を失っている患者には、腓骨筋を強化し、足関節の固有感覚を改善する理学療法が有効である。抗けいれん薬や三環系抗うつ薬は神経炎を軽減することができ、圧迫を和らげる治療と併用することができる。
前足根管症候群の保存療法は良好である。非ステロイド性抗炎症薬と、巻き込み部位へのステロイドの局所注入は、従来から使用されている一般的な方法である。急性外傷が深腓骨神経に関連している場合は、固定が必要である。神経障害が局所的な慢性浮腫と関連している場合、原疾患の治療が効果的である場合がある。
保存的治療で症状が改善されない場合は、神経減圧術を行う必要がある。足首の近位部に沿って縦または横長のS字切開を行い、第1および第2足根中足関節の付け根まで伸ばす。切開は長母指伸筋腱と長母指伸筋腱の間で深めに行う。

皮神経症状は理学療法で比較的早期に改善する印象を受けます。外的因子を問診より推察し、触診、画像所見より絞扼部位を特定していきます。

投稿者：尼野将誉

【論文紹介】有痛性外脛骨のタイプ分類と病態について

 有痛性外脛骨の症例を担当することがありました。画像による分類と病態について調べたので簡単にまとめます。

外脛骨は1605年にBauhinによって初めて報告されたようです。

一般的に用いられるVeitchのタイプ分類について

タイプⅠ：外脛骨は後脛骨筋腱内にあり、舟状骨から分離している。

タイプⅡ：外脛骨は舟状骨と線維軟骨性に結合し、後脛骨筋腱付着部の一部となっている。

タイプⅢ：外脛骨は舟状骨と骨性に癒合しており、後脛骨筋腱付着部の一部となっている。

タイプⅡの外脛骨は舟状骨の明確な一部分であるが、舟状骨結節と幅約２mm未満の不規則な輪郭の線維軟骨部によって分離されている。

線維軟骨部になんらかの外傷が加わることで症状が誘発されるため、タイプⅡが最も症候性となりやすい。

病態

この副骨が存在すると、後脛骨筋腱の遠位部が直線化し内転力が生じるため、偏平足変形を引き起こす可能性があるが、それ以外にも、足首の背屈時に腱が繰り返し侵害され、慢性腱鞘炎や断裂に至る可能性がある。

外反ストレスにより滑膜に繰り返し剪断力が加わると、滑膜炎が生じる。その後に扁平足変形が生じることがある。舟状骨も骨壊死を起こすことがある。

他にもレビュー論文では、線維軟骨部の損傷により外脛骨に不安定性が生じ、回内ストレスにより牽引が加わることで疼痛が誘発されるもの、外脛骨への直接的圧迫による滑液包炎などがあるようです。病態については一部であるため、今後もアップデートしていく必要があると思います。これらの報告をもとに一症例ごとに病態解釈していきます。

投稿者：尼野将誉