【論文紹介】変形性股関節症に貧乏ゆすりは有効ですか？

変形性股関節症の患者さんから、本やテレビの特集で貧乏ゆすりが有効と聞いたのですが、効果はありますか？と質問されました。実習のときにエビデンスがあると聞いたことがあり、指導している様子をみたことがありました。今回の質問をきっかけに詳細を調べてみました。

はじまりは、

4例の症例報告(広松聖夫ら：リハビリテーション医学 2005)を皮切に、
キアリ手術後の経過不良例に対してのジグリングの有効性が報告され(広松聖夫ら：整形外科と災害外科 2013)、その後、ジグリングの有効及び無効群の比較対照研究およびジグリング単独療法の有効性(Hiromatsu S, et al.：Bone joint nerve 2013)が報告された。

ジグリング運動を報告した広松らは、1980年に報告されたSalterらの結果を参考に考案した運動療法であると述べている。

その報告の内容は、

Porpose

滑膜関節の生体内連続受動運動が、思春期および成体ウサギの膝関節の軟骨下骨を貫通する関節軟骨欠損の治癒に及ぼす生物学的効果を検討すること。

Methods&Material

147匹のウサギの588膝軟骨欠損を評価した。連続的な受動運動を行い、その一般的な生活は妨げられなかった。週間隔で4週間までの欠損の治癒は、肉眼検査と、光学顕微鏡によって評価された。（1）修復組織の性質、（2）トルイジンブルー染色によって示されるマトリックスのメタクロマシアの程度であった。

連続的な受動運動の効果と固定および間欠的な能動運動の効果と比較した。

Result

4週目に関節軟骨欠損が評価された。膝が固定された10匹の8％、断続的な能動的運動が許された10匹の9％、および手術直後に膝が連続的受動運動で管理された10匹の52％に存在したことを明らかにした。

Conclusion

欠損内の未分化間葉組織から硝子軟骨への治癒組織の形質転換は、固定や間欠的な能動運動よりも、連続的な受動運動の方が迅速であるだけでなく、はるかに完全であった。

持続的他動運動は軟骨再生を促すという報告を背景にジグリング運動は考案されたようです。

ジグリング効果は、股OA（進行期、末期）、キアリ術後を対象に７割程度に関節裂隙が2mm開大した（広松ら：整形外科と災害外科.2013）、40例中14例でJOAスコアが改善した（佐々木ら：Hip joint2018）などの報告がある一方で、股OA77例のうち2年間でX線学的指標に変化はなかったという報告（古市ら：Hip joint 2018）もありました。

これらの事実から、統一した見解は得られていないが、関節に負担のかかる運動ではないと考えられます。

投稿者：尼野将誉

【論文紹介】足底腱膜の解剖学的知識

 臨床において足底腱膜炎の患者さんを担当することが増えました。解剖を復習します。

この論文は足底腱膜の正常な解剖学的構造を超音波検査とMRIを用い解剖学的な相関性をもって説明されている論文です。

解剖

足底腱膜は中央部、外側部、内側部に区分される。中央部は最も太く、短趾屈筋腱起始部より後方の踵骨内側結節の後面に付着し、幅1.5～2.0cmである。この部分は、内側では長趾屈筋を覆い、背側腱膜と混ざり合い、外側では踵骨の外側溝と接している。遠位では中足趾節関節の高さで足底腱膜の中央部が5つの筋膜に分かれ，各足趾に1つずつ挿入される。

各腱膜は表在枝と深在枝に分かれている。深在枝は中足趾節関節に挿入される。表在枝は膝窩靭帯に線維を送り、各足指の屈筋腱を包む2つの矢状隔壁に分かれ、その鞘に癒合する。第2、3、4、5趾では、これらの矢状隔膜は足底板、骨間靭帯、深横中足靭帯に挿入される。母趾では矢状隔壁は外側と内側のバンドに分かれ、足底板と中足骨に挿入される。両足底隔は、皮膚に挿入されるいくつかの垂直線維と連続している。

足底腱膜の外側部分は、踵骨内側突起の外側面に付着し、小足趾外転筋の表面を覆っており、幅は1.0～1.5cm、中央部分と同様に後方は太く、前方は細い。この部分は，内側では中央部分と，外側では背側筋膜と連続している。遠位では2つの帯に分かれ内側は小指外転筋の周りを回って第3、時には第4中足趾節関節の足底板に挿入され、外側は第5中足骨の基部に挿入されて中足趾節関節靱帯となる。

足底腱膜の内側は薄く、屈筋支帯の後方に付着し、長母指外転筋の表面を覆っている。この部分は、内側では背側筋膜と、外側では足底腱膜の中央部分と連続している。

超音波画像診断

足の軸平面に対して90°の角度で超音波画像診断を行うと、正常な足底筋膜の中央部と外側部は均一な高エコーであり、その繊維の縦方向に起因する筋状の外観を呈している。足底腱膜の踵骨挿入部は遠位部よりもよく観察された。踵骨の内側結節にある足底腱膜の中央と外側の挿入部と、立方骨の高さまでの足底腱膜の遠位部を確認することができた。それ以上の遠位構造は視認できなかった。

磁気共鳴画像

高解像度MRIにより足底筋膜の3つの部分と筋膜周囲の構造が3つの撮影面すべてで確認でき、軸方向面より矢状面において良好であった。T1強調画像では、3つのコンポーネントは、すべての撮影平面で信号強度が低く、筋状の外観と帯状の形状を呈していた。

中央部に関しては、5つの腱膜に分かれており、軸方向と冠状面で低信号強度の分岐した紐状の構造として現れた。これらの筋膜の表層部と深層部の分岐は、冠状面では遠位足底筋から生じる低信号強度の細い蛇行状の構造として見られた。各表層枝から派生する2本の矢状隔壁と、隔壁を皮膚に接続する垂直線維は描出されなかった。

この論文は組織学的に検討はされていませんが、付着部位を知ることができました。これら組織との関わりを考えて評価・治療を進めます。

投稿者：尼野将誉

【論文紹介】内側半月板逸脱と骨棘幅は関連する

 前回に引き続き膝OAに伴う半月板やその周囲組織の構造変化について調べています。

論文をまとめると、

Purpose

MRIとT2マッピングMRIを用いてMMEと骨棘を含むOA関連変化との関連性を検討することである。

Methods

早期膝関節OA患者（n = 50）を対象とした。MRIで検出されたOA関連の変化は、MMEに加えて、Whole-Organ Magnetic Resonance Imaging Scoreに従って評価された。内側半月板と骨棘のT2値は、T2マッピング画像で測定された。末期膝関節症患者から手術で摘出した骨棘を組織学的に分析し、X線撮影とMRIで得られた所見と比較した。

Result

T2マッピングMRIで測定した骨棘距離（骨と軟骨部分の合計）は、MRIで算出したMME距離（3.3 ± 1.9 mm対3.0 ± 1.6 mm）と同様であることがわかった。

組織学的に骨棘の骨部は軟骨に覆われていることが確認された。軟骨部と骨部の合計である脛骨内側骨棘距離をT2マッピングMRIと組織学で別々に測定したところ、T2マッピングMRIで測定した骨棘距離は、軟骨部と骨部の合計である脛骨内側骨棘距離と同じであった。

膝関節内側の骨棘の有病率はラジオグラフィーで40％，MRIで48％であった。一方、T2 マッピングMRIでは、早期膝関節症患者の98％に骨棘が認められた。

脛骨内側骨棘距離（骨棘の骨部分と軟骨部分の合計）は、MMEのグレードと正の相関があった。

Conclusions

脛骨内側部骨棘が早期膝関節症患者によく認められ、MMEと密接な関係を示すこと、MMEは内側半月板変性と正の相関を示すことを明らかにし

上記の図のように、本研究により早期膝OAのMMEは骨棘幅と関連することが明らかとなりました。MMは半月脛骨靭帯で脛骨と強固に連結しているため、その解剖学的特徴が影響しているのか想像しました。骨棘やextrusionはいずれにせよそこにメカニカルストレスがかかっている結果と考えます。半月板変性、OA進行の一つの最新知見として本論文を捉えます。

投稿者：尼野将誉