【文献紹介】肩インピンジメント症例のX線学的検討

本日紹介させていただく文献は肩関節インピンジメント症候群をX線学的に検討しているものです。

杉本勝正他：肩インピンジメント症例のX線学的検討．肩関節１３（2），1989：214-217

目的は肩峰の傾きや形状より、変性の強い前外側部の３次元的位置関係がimpingement発症に少なからず関与していると考え、正常群とimpingemnet症例群の肩峰前方部の空間座標を求め比較検討することです。さらに骨頭や大結節なども含めた相対的な大きさも発症要因となりうると考え、骨頭と肩峰、骨頭と大結節の大きさの比を計測しています。
対象はimpingement症例と診断された10例15関節、正常群7例14関節です。
CT撮影を行い座標を用いて検討しています。
結果はimpingement症例では正常群に比し前下方の位置していました。acromionの形状がより前下方に位置ししている症例においてimpingementが起こりやすいことを示していると考えられたとと述べています。また、肩峰が骨頭をより大きく覆っている症例や、相対的に大結節が骨頭より大きい症例にimpingement発症例が多い結果となりました。これは日常生活においてanterior pathによる挙上を行うため、大結節や肩峰が相対的に大きな症例ではその過程でimpingementの機会が物理的に多くなると思われたと述べています。今回の検討で正常群とimongement群で肩峰傾斜はあまり差がなかったと報告しており、肩峰傾斜はimpingementにあまり関与していると考えられたと述べています。

骨の形状に関しては運動療法で変えることができません。
インピンジメント症例に対して形状以外にどのような要因があってきれいにC-Aアーチを大結節が通過しないのか理学所見を元に検討していく必要があると感じました。

【文献紹介】肩峰下圧の動態計測について

本日紹介させて頂く文献は肩峰下インピンジメント症候群に関する論文です。

橋下淳ら：肩峰下圧の動態計測．臨床スポーツ医学vol.15,No.3,1998：263-266

この論文では、肩関節に対して観血的治療を行った患者260人を対象に、麻酔下にて肩峰下滑液包内に圧計測用のバルーンカテーテルを挿入した状態で肩関節の運動（前方及び肩甲骨面上の挙上及び下降、下垂位内外旋、肩90度外転位での内外旋）を行い、その時の肩峰下圧の計測を行われています。

結果、前方挙上と肩甲骨面挙上では後者の方が変動は少ないが、ほぼ同様の圧変化を示し、80度から圧が高まり始め130度から最大挙上にかけて圧が高くなるとされています。

下垂位内外旋では圧はほとんど変動せず、90度外転位での回旋では外旋では圧はほぼ変化せず、内旋では圧が著名に変化し、前方挙上時の約2倍の圧がかかるとされています。

また挙上に関しては30%の症例に関節拘縮や腱板や肩峰下滑液包の癒着を認め、この群は、肩90度外転位での内旋時と同程度の圧上昇を認めたとのことでした。

考察では、肩峰下インピンジメントでは、最も病態の進行したとされる腱板断裂でも肩峰と骨頭が直接衝突している実証はなく、滑液包内の圧が変動するだけで、腱板が挟まれている可能性は少ないことが考えられるとしています。

この論文を通して考えると、インピンジメント症候群と診断されている症例のなかでも単に肩峰と上腕骨の衝突と考えるのではなく、どの組織の圧が高くなっているのか、その圧を高める要因がどの組織にあるのかを考えなければいけないと思いました。

投稿者：小林　駿也

【文献紹介】膝関節屈曲動作時の膝周囲の皮膚の伸張性について

今回は、膝関節屈曲動作時に皮膚組織がどれだけ伸張されているのかを研究された文献を紹介させていただきます。

和田直子他：膝関節屈曲動作時の膝周囲の皮膚の伸張性について．関西理学．12：41-44，2012

対象は整形外科学的および神経学的に問題がない健常者30名の右下肢を用いて行われており、それぞれの膝関節に伸展位にて脛骨粗面から膝蓋骨尖までの距離を基準距離とし、計5か所にマーキングを行い、足底が床面に接した状態で膝関節を他動的に屈曲30°位、60°位、90°位、120°位、150°位、最大屈曲位と設定されていた。また、それぞれの角度による皮膚の伸張性を測定されていました。また各部位において以下のように伸張差と伸張率を算出していました。

       　 伸張差（各屈曲角度間における距離の差）（mm）

    　    ＝（求める屈曲角度での距離）－（求める屈曲角度－30°の屈曲角度での距離）

伸張率（伸張差を基準距離と比較した割合）（%）

　　　　　＝伸張差／基準距離×100

結果は、各々の角度で皮膚の伸張は見られたが、全ての部位（大腿部、膝蓋上嚢、膝蓋骨部、膝蓋靭帯部）において屈曲0°から30°で有意に皮膚の伸張率が増加したと述べています。

膝関節周囲の疾患に対しての手術を施行した際、可動域制限の一つとして、皮膚の伸張性が挙げられる場面も多々あると思います。今回の研究から、どの肢位で皮膚の伸張性が得られやすく、アプローチする軟部組織を明確にすることで皮膚の伸張性の低下が防げるのではないかと考えました。

皮膚組織の拘縮予防は、術後急性期に行う重要な理学療法の一つと言っても過言ではないでしょう。皮膚や皮下組織の拘縮はROMの制限因子になる可能性が大きいため、今回の文献で皮膚組織の拘縮予防の重要性が再確認できました。

投稿者：高橋　蔵ノ助