【論文紹介】遠位腸脛靭帯深層に存在する脂肪組織について

遠位ITB深層の組織についての知見です。

【目的】

腸脛靭帯遠位部の解剖学の再評価を提示することである。

【対象と方法】

・肉眼解剖

5体の解剖室遺体（男女とも、平均年齢78歳）を用いて、外側上顆付近のITBを肉眼的に検査した。

・組織学

ITBの遠位部を、隣接する大腿骨外側上顆とともに、ホルマリン固定した解剖室の死体10体から摘出した。ITBの長軸に沿って8μmで連続切片を切り出し、12切片を1mm間隔でHall-Brunt四重染色（Hall, 1986）、Masson's trichrome、Weigert's elastic stain、トルイジンブルーで染色し観察した。

・MRI画像

健康なボランティア6名（31～60歳、男性5名、女性1名）をカリフォルニア大学サンディエゴ校放射線科の1.5T MRスキャナー（シーメンス社、ドイツ、エアランゲン）で調査した。

【結果】

・肉眼解剖

ITBは、単に大腿筋膜の外側が肥厚したものであった。この深筋膜の層は、大腿部を完全に包囲し、大腿骨の骨膜にしっかりと固定された強固な外側筋間隔膜と連続していた。さらにITBは外側上顆の領域で、しばしば斜めに配向した強い線維束によって、一貫して大腿骨に固定されていた。線維束は上顆そのものに付着していることもあるが、通常はこの部位のすぐ近位に付着しており、骨に近づくにつれて広がっていた。ITBそのものと大腿骨の間に脂肪組織の領域があった。いずれの遺体にも滑液包は確認されなかった。

・組織学

ITB（または大腿骨に至る線維束）と大腿骨側面の間の領域 は、高度に血管が発達し、豊富な神経支配を受けた脂肪組織の塊で満たされており、一部の標本では、鞘胞と髄鞘および非髄鞘 神経線維の束を含んでいた。上顆自体は、大部分が線維性ではあるが、かなり肥厚した骨膜で覆われていた。ITBと大腿骨をつなぐ線維束は、緻密で規則正しい線維性結合組織からなり、疎な細胞は細長い線維芽細胞であった。弾性線維は目立たなかった。線維束は通常、斜めの角度で骨に接近しており、いくつかの線維束は、一連の明瞭な束として骨膜を貫いて骨自体に付着していた。

・MRI

ITBと大腿骨の間の線維性結合は、すべてのボランティアとITB症候群の2人の患者で明らかであった。ITBと大腿骨の間の脂肪組織も同様であった。この部位の脂肪の有無と量は、被験者の脂肪率とは無関係であった。膝外側陥凹部は、プロトン密度およびT2画像において、隣接する脂肪よりも低信号または高信号の均一な領域として明瞭に認められた。無症状のボランティアには滑液包は確認されなかった。

完全伸展と30°屈曲で撮像した膝では、大腿骨外側上顆と外側顆上隆起に対するITBの位置に差があった。ITBのGerdy結節への付着部位は、屈曲30°のときよりも完全伸展のときの方が、大腿骨に対してより外側にあることがわかる。その結果、ITBは30°屈曲位では外側上顆に圧迫されていたが、完全伸展位では外側上顆から引き離されていた。ITBの下、上顆のすぐ上の脂肪が占める領域は、膝関節を 30°屈曲させた時の方が完全伸展時よりも少なかった。

筆者はこれらの結果から、ITB症候群の病態をITBが上顆を摩擦した結果ではなく、「ITBと上顆の間に介在する脂肪層に対する圧迫の結果である」と述べています。

私はこの解剖学的知見から、VL、VI、ITTの滑りに関与し、外側のタニ部の拘縮改善、予防へのヒントにしたいと考えます。

投稿者：尼野将誉

【論文紹介】遠位腸脛靭帯深層に存在する滑膜組織（Lateral synovial recess）について

下腿外旋拘縮が存在する症例では、ITTカプラン線維をはじめ、ITTと大腿骨幹部の間の空間や谷とITTの間の滑りが悪く、硬さを感じることがあります。そのため、その周辺解剖について調べています。この論文は、腸脛靭帯炎の観点から説明されたものになりますがcadaver、関節鏡視所見、画像所見、組織学的所見から構造を述べているため紹介します。

【背景】

慢性の腸脛靭帯症候群患者が外科的治療にてITBと大腿骨骨幹部との摩擦や剪断を軽減するために筋膜の一部を切除した際に、ITBの深部に滑液包や関節包のような組織があることが指摘されている。外側陥凹滑膜（Lateral synovial recess：LSR）の最も古い描写は、BrantiganとVoshellの論文に見られる。後にGray's Anatomy (1977)に掲載された写真にも、膝関節滑膜の外側への拡張が描かれている。しかし、これらには、腸脛靭帯（ITB）、大腿骨外側骨幹部、実際の関節包に関連するこの構造について説明した文章や考察はない。

【目的】

LSRの解剖学的および病理学的データを収集し、膝関節包との滑膜のつながりを示し、慢性腸脛靭帯症候群におけるLSRの関与を明らかにすること。

【対象と方法】

cadaver8名、人工関節置換術35件、関節鏡検査350件、それぞれでLateral synovial recess（LSR）が観察され、MRI検査にて画像所見との一致も検討された。すべての症例で、組織は組織病理学的研究を行なった。

【結果】

LSRは、膝関節の鞍上滑液包の関節包と連続した関係にあることが明らかになった。

また、LSRを構成するITBの下の関節包の陥入や折りたたみも確認できる。凹部には、滑膜組織のひだが少なくとも1つ、LSRの下側に向かって肉眼的に認められる。この襞の形状はやや変化に富み、単一の垂直な肥厚として現れたり、内側滑膜ひだによく似た中隔縁を持つV字型の構造として現れたりする。

LSRとITBの間に別の滑液包は確認されなかった。従って、中胚葉性の滑膜構造を持つため、病理組織学的に滑膜組織である可能性が高い。

慢性腸脛靭帯症候群におけるLSRを正常な膝関節滑膜と比較すると、統計学的に有意な組織病理学的変化が認められた。これらの変化は慢性炎症、過形成、線維化、ムコイド変性からなる。これらの異常は、過度な剪断や慢性的な刺激を受けた軟部組織で見られるものと一致する。この観察から、膝関節滑膜が慢性ITBFSの過程に関与している可能性がある。

【結論】

LSRは、膝関節の関節包と膝蓋上滑膜腔が外側に拡張したものである。この滑膜組織は腸脛靭帯の下に入り込み、ITBと大腿骨外側骨幹部との間のインターフェイスとなる。この構造的関係により、LSRは滑液包のように機能し、ITBが最小限の剪断で骨幹部上を動くことを可能にしている。慢性の腸脛靭帯症候群では、この滑膜組織が炎症を起こし、過形成となる。

投稿者：尼野将誉

【論文紹介】PCL損傷におけるスポーツ復帰レビュー（2022）

PCL損傷のスポーツ復帰における最新のエビデンスを調べています。

独立PCL損傷に対する保存的治療と外科的治療のいずれにおいても、高いスポーツ復帰率を達成することが可能であり、文献的にもどちらの治療法も支持されている。スポーツ復帰は、患者の活動レベルに応じて異なる時期に行われる。客観的な検査はプレー復帰の重要な要素であり、患者の弛緩性、筋力、持久力、機能的動作を評価する必要がありる。通常、質の高い動きの評価に加えて、機能的ホップテストとアイソキネティックテストが実施される。四肢の十分な機能的性能を示すには、片脚ホップテストの時間 とクロスオーバーホップテストが最適であると指摘されている。Schreierらは、スポーツ復帰テストを使用し、筋力テストと機能テストで90％以上の機能が認められ、患者が精神的に陸上競技に復帰する準備ができている場合に競技復帰を認めている。非競技者は、術後6ヵ月で活動許可が出るが、競技者は、筋力や機能的/適切な受容能力の回復により、6～9ヵ月でスポーツへの完全復帰が許可される論文もあるが、症例の特殊性に応じて、一般的には1年を推奨する。

Patelらは、非手術的治療を受けたグレードA/BのPCL損傷患者58人を平均6.9年間追跡調査し、最終追跡調査時のTegner活動性尺度に差はなく、エリート選手の100％が同じレベルのプレーに復帰し、65％の患者がレクリエーション活動に復帰していることを明らかにした。Shelbourneらは、非手術的治療を受けたPCL損傷患者133人の大規模コホートを追跡調査し、同様の結果を得た。膝関節の弛緩にかかわらず、スポーツに復帰できなかった患者はわずか17％であった。Boyntonらの長期追跡調査では、受傷後13年での競技復帰率はわずか13％であった。

しかし、このデータは、患者が年齢を重ねるにつれて、エリートアスリートから自然に遠ざかっていくことを反映していると思われる。また、アスリートが最小限の制限でリハビリを行った後にプレーに復帰できることを示す研究もある。鳥塚氏は、グレードA/BのPCL損傷を負ったラグビー選手16名を追跡調査し、可動域と筋力強化のプロトコールを用いて治療を行った。88％の選手が受傷後2ヵ月でトレーニングを再開できたが、2名の選手は持続する痛みと自覚的不安定性のために復帰できなかった。Agolley氏もまた、グレードB/CのPCL損傷を負ったラグビーとサッカーのアスリートを追跡調査し、16週間のリハビリテーション・プログラムによる保存的管理を実施した。患者は、受傷後平均10.6週でトレーニングに復帰し、受傷後16.4週でフル活動に復帰した。グレードB/Cの損傷では、練習やスポーツへの復帰に差はなかった。2年後の追跡調査では、91.3％の患者が受傷前のレベルでプレーしていた。より低いレベルでスポーツに復帰した患者では、グレードCの傷害の割合が高かった。5年後の追跡調査では、82.6％の選手が競技スポーツを続けており、69.5％が受傷前のレベルでプレーしていた。

Cheらは、大腿四頭筋自家移植によるPCL再建術を受けた患者コホートを平均3年間追跡調査し、Zayniらは同様のコホートを29ヵ月間追跡調査した。両研究とも、非手術的治療を受けた患者群と比較した場合、スポーツ復帰率が低いことを挙げており、Cheらは、術後3年の時点で激しい運動への復帰率は60％であったと報告している。Zayniらの報告によると、術後29ヵ月でのピボット運動やコンタクトスポーツへの復帰率は71.5％であった。

投稿者：尼野将誉

【論文紹介】慢性足関節不安定症のシステマティックレビュー（2018）

CAIの患者さんを担当する機会が増えたので現在のエビデンスについて包括的に調べています。

【足関節の不安定性に強く関与している証拠のある要因】

足関節捻挫の損傷に多因子が関与しているという強い証拠がある。反応時間、バランス能力、反応時間、筋力の低下は、足関節の回内捻挫に対する安定化能力を低下させ、足関節の不安定性に寄与している可能性が高い。動的バランス（TTS）、腓骨筋反応時間の遅延、外転筋力の低下は足関節の不安定性に寄与している可能性が高いため、これらの因子を日常的に評価するための検査を検討すべきである。したがって、動的バランス、反応時間、筋力の向上は、足関節不安定症のリハビリテーションの主要なターゲットとなるべきである。

TTSはCAI患者の動的バランスの鋭敏な指標であり、有用な研究応用が可能である。しかし、このような指標を臨床の場でルーチンに実施することは、当然のことながら困難である。TTS課題（例えば、着地後の片脚立脚時間）を再現する有効で簡便な尺度を開発することは、このような集団における臨床評価に応用し、その感度を向上させる可能性がある。

反応時間測定では、検査方法と調査した筋肉が重要な考慮点となる。今回のレビューで得られたプールデータは、反応時間障害は腓骨筋系に特異的であることを示唆している。足関節不安定症における腓骨筋反応時間の遅延は、1件のシステマティックレビューで裏付けられているが、2件では差がないとされている。しかし、今回のレビューでは、腓骨反応時間に関する一次研究のうち、Interntional Ankle Consortiumの包含基準を満たしたものは1件のみであったため、CAIにおける反応時間障害の程度はまだ不明であり、これらの知見は、非特異的な足関節捻挫の既往のある集団に一般化した方がよいかもしれない。

これまでのレビューでは、足関節の不安定性における筋力の低下について、強い効果と弱い効果の両方が認められている。この食い違いは、CAIの定義に基づく一次研究に対して、より厳格な包含基準を用いたレビューがあったためと考えられる。利用可能なエビデンスを検討した結果、エバートルの筋力低下には有意で強い効果があることが明らかになった。したがって、筋力低下は、足関節不安定性のリハビリテーションにおいて重要かつ修正可能な因子である可能性がある。

【足関節の不安定性に中程度の寄与をする要因】

静的バランスと固有知覚の欠損が足関節の不安定性に寄与していることを支持するエビデンスは中程度である。

【足関節の不安定性への寄与が弱い／ない要因】

直線的な動揺変位、速度、境界までの時間の測定法を用いた静的バランス障害を支持するエビデンスは不十分である。

【限界と今後の方向性】

収録された一次文献の83％は、望ましいCAIの包含基準を満たしていなかった。今回のレビューで実施された包含基準に基づくサブ解析は、誤った分類が回避可能な異質性の一因となり、計算された効果に影響を及ぼす可能性が高く、将来的な適用性が制限されることを示している。CAI発症の基礎とその要因を理解するためには、CAI集団を反映した、適切に管理された参加者の選択を伴う最新の研究が必要である。著者らは、このレビューに含まれる研究の多くが、CAI参加者を含めることに関するInter-nation Ankle Consortiumの声明以前に発表されたものであることを認めている。本レビューでは、CAI集団に関する主要な研究を含むすべてのレビューを検討した。そのため、「足関節捻挫の既往歴」を検討し、CAIに特化していない系統的レビューも対象とした。これはシステマティックレビューのシステマティックレビューであるが、参加者の組み入れに基づく批評と分析は、一次研究に対して行われ、レビュー自体の目的とは別に行われた。このアプローチは、今回のレビューの目的と一致している。著者らは、これらのレビューの後に多くのエビデンスが発表されており、それが本研究の結論にも影響を与える可能性があることを認めている。

投稿者：尼野将誉